预防分级诊疗“淤滞”症

文/葛建一

随着分级诊疗的推进，三甲大医院取消门诊的消息时有耳闻，成为业内关心的话题。这是否能够真正促进分级诊疗体系的建立，最终需要实践检验。但不可否认的是，在坚定推进分级诊疗这项改革过程中，一定要正视问题，用实际行动积极探索完善制度。

基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动是分级诊疗坚持的总原则。大医院一旦限制或取消门诊，对这四方面的要求将更高。预防分级诊疗出现“瘀滞”症，需要在仔细评估的基础上，精准开方。

培养基层医生队伍要有的放矢

普通患者看病不再首选大医院，需要基层医生挑起门诊重任。业内人士周知，门诊医生的职责在于有能力严格执行首问、首诊负责制，不推诿患者，严格执行医疗常规和技术操作规程。要达到这样的水准，一般须具有五年左右的临床实践经验，不但熟悉当地疾病谱，还能够掌握常见病多发病的临床表现和诊断要点，进行必要的鉴别诊断。

如果是承担家庭医生签约服务，要求就会更高。因为医生进入居民家庭看病，面对的是整个的家庭成员，一般会出现多人看病的情景：多种化验单求解、多种药品求选、多种治疗方案求优，诊断治疗、康复护理、心理咨询、养生保健等多方面的服务需求一拥而上。

所以基层首诊，不仅要面临初步诊断的任务，更要求医生具备全科医生的资质，会处理各种常见病、多发病；会使用基本药物目录，为患者出具处方；会与患者进行沟通，满足心理咨询等需求；也要把握地区分出疑难杂症，避免漏诊、误诊，及时有效地转诊，不耽误大病患者的及时诊治。

因此，要达到这样的目标，就要通过有针对性地培训使首诊医生具备基本医疗服务水准。参与分级诊疗的医生、上岗医生应进行培训和考核，只有合格者才能进入各级岗位。再配置以适宜的诊疗设备，提供必要的条件和保障，才能为群众提供就近的、受欢迎的、行得通的门诊及其他均等化医疗卫生服务。

否则，如果基层医生能力不足，不能满足患者的基本医疗需求，老百姓还是会“舍近求远”，让分级诊疗陷入尴尬境地。

值得注意的是，在强调医生同质化的同时，也要对参加分级诊疗的医生队伍，进行实事求是的评价，调动一些会看病医生的积极性，创造条件让其发挥作用，而不是用行政的手段，限制医生发挥专业作用。

双向转诊须明确流程与条件

双向转诊是分级诊疗推行成功与否的试金石。不推诿患者、不拒收患者是双向转诊顺畅的重要标志之一。

在“上转”方面，双方要建立转诊制度，明确转诊流程。启动转诊时，须符合双方的约定。在实际转诊中，除了重视转诊过程的安全以外，更要保障有接诊专家接手，对需要住院的患者有床位可供安排。若要上转顺利或成功，除了预约专家“留号”以外，关键在于有“床位”可转，上级医院要为分级诊疗留有通道和资源。

“下转”一般是患者经过上级医疗机构诊疗，病情稳定尚未达到出院指征，需要提供护理、康复等服务。下转的关键在于基层接得住，基层医疗机构要熟悉下转患者的情况，提供有效的护理、康复以及其他进一步的诊疗。

在分级诊疗模式中，双向转诊是体现资源下沉的重要一环，要经得起患者的选择和认可，从质量到优化流程服务，要不断提高患者满意度。

急慢分治须明确职责

急慢分治要求准确分诊，本质上属于业务分工与合作，这一过程需要明确各级职责。尽快实现分级诊疗的目标，可选择合适的急性、慢性病种作为试点，分工进行诊疗。

一般来说，急诊突出“急”字，发病急来势汹，时间是关键，就近解决为“王”，县级医院要留住90%的县域患者，急诊患者也不能例外，真正发挥龙头医院的实质性作用。

常见病、多发病总数只有几十种，全国各地可以因地制宜确定试点病种，制定分治目录。由于患者疾病具有个性化的特征，疾病变化多端，目录是原则性目录，可不断调整。

急慢分治需要各地医疗机构积累经验，形成有普遍意义和个性特征的分治方案，经过不断实践和总结，以及持续改进，逐步走向成熟。厦门以“慢病先行，三师共管”形成“医防融合”，是一项有价值的探索。

产权利益分配为联动基础

上下联动旨在聚焦功能协同。联动实施起来，一定会涉及产权利益分配。体制内的联动比较单一，可以纳入主管单位统一领导，在政府搭建的平台上进行联动，联动制度实施的关键是构建服务共同体、责任共同体、利益共同体和管理共同体的集成，形成资源整合与共享机制。

体制外的上下联动情况更为复杂，如何进行产权一致化运行，是业内关心和关注的焦点。通过医疗机构的改制，或者是合作经营，可以让产权发挥联动的基础作用。

此外，经营理念分歧、管理服务文化差异，也会在联动中成为障碍，这就要求相关制度在改革中完善，上下沟通，互相理解补台，协同攻克难关。

医疗卫生事业关乎患者的生命健康，上下联动，关键在于环环相扣，无缝隙地解决患者的需求，做好了强基层与功能定位工作，患者信任度问题也能迎刃而解。

三甲医院是分级诊疗的龙头，将在业务领域产生资源赋能、技术赋能、学科赋能、信息赋能等输出功能，树立大局意识十分重要，应该具备大度胸怀和大家风范。

与下级医疗机构联动交往，主动领导、建立共同理念、传授方法技能、传承行业文化；县级医院是分级诊疗的枢纽，既要联络上级医院，又要带领基层医疗机构进行分工合作，也可以运用市场机制，进行分级诊疗的体制机制改进。