约束用具在ICU患者中的临床应用

胡 蝶

（南京鼓楼医院集团安庆市石化医院，安徽 安庆 246002）

1 约束用具的定义

约束用具是对有意识或无意识出现躁动而造成自伤、自杀、可能伤及他人、有严重精神障碍的患者限制其身体或机体某部位的活动,以达到维护患者及他人安全, 保证治疗、护理顺利进行的各种器械、材料和用具。约束用具在使用恰当的情况下有利于患者的顺利治疗, 而过度使用或不恰当使用会引起一系列负面影响，为保证约束患者的安全及舒适, 如今已有多种约束用具适用于临床，护理人员应严格按照约束用具使用指标进行约束用具的正确使用。

2 约束用具应用概况

文献显示，目前ICU患者身体约束较普遍，朱胜春等[1]的调查发现，对ICU患者，至少使用1次身体约束的概率为39.04%，尤其是对麻醉后或其它原因引起的烦躁、躁动的患者进行机械通气或意识不清的患者进行身体约束。

3 约束用具的种类与应用

3.1 床栏

每张病床均有配备的两侧床栏，拉起并固定可保护患者不坠床。潘夏蓁等[2]认为拉起床栏是为了支撑呼吸机管道或协助患者翻身、坐起，所以床栏就不应当属于约束用具。本文不作重点讲述。

3.2 约束带

是ICU较常用的约束用具,具体可分为以下四种。

3.2.1 四肢约束带

主要用于固定患者的腕部和踝部,使用约束带应当留出一定的空间，可在一定程度上限制患者肢体的活动度和活动量,松紧度以能够容下一指为宜，以免影响患者的血运循环。然后将带子两端系于床缘，由于四肢约束带不能限制手指抓捏握活动的灵活性，打结的地方应与手指留有一定距离以防患者单手将结打开和当管道随躯体移置手边时仍可致抜脱[3]。朱胜春等[1]的调查显示ICU最多使用的是手腕棉布约束带,棉布约束带多次使用后约有31.58%的约束带内衬棉絮变薄。同时显示陈旧棉布约束带由于内衬棉絮变薄容易引起约束部位皮肤损伤、皮下瘀斑和约束肢体下端水肿加重等并发症。

3.2.2 肩部约束带及膝部约束带

肩部约束带用于固定患者的双肩, 以防止患者坐起的起身运动，广泛应用于ICU脑损伤躁动患者中。膝部约束带固定于患者膝关节处, 限制其下肢的屈曲运动，适用于躁动并想下床但病情不允许的患者。

3.2.3 改良肢体约束带

黄宛玲等[4]自制改良肢体约束带由厚绒布、尼龙搭扣、棉编织带、塑料扣和调节扣制成，自制改良肢体约束带由于制作结实、方便调节、易于固定且不妨碍其他护理操作，在ICU患者中的应用取到较好效果。最突出的优点是约束带可根据患者肢体的粗细，通过调节扣来调节约束部位的松紧度（调节松紧度为一指左右），从而降低了由于约束过紧而影响肢体的血液循环和造成的神经的压迫，以至于造成肢体不可逆的损伤的发生率。刘素然等[5]制作的一次性肢体外固定约束带不需打结, 只需将约束带套于患者手腕或者脚踝处，然后将固定带的两端固定于床旁即可。

3.3 其他

保护性的约束衣、毛毯和床单、约束手套、躯体约束带等也是临床上常用的约束用具。传统的四肢约束带是将约束带棉垫部分包裹在手腕部或踝部，再将棉垫外侧的短绳系成蝴蝶结，然后将约束带的两端系在床缘上。但是这种约束带受力面积较小，在病人挣扎时容易出现局部受压过大，引起血运障碍，容易抓伤自己或他人的等不足。为克服这些不足之处，简清[6]制作出了手袜式约束带。该约束带与病人肢体接触面的积较宽大，并且袜袖处还有一定调节松紧的作用，当病人用力挣扎时可以起到缓冲的作用，另外受力面积较大也会导致局部受压相对较小, 更加安全可靠，可以减少患者局部血液循环障碍和皮肤破损的危险。也有人将约束带改良成为保护约束衣，可以穿衣服的形式对病人进行保护性的约束，具有能够有效制动，防止患者手指抓扯，又不会影响肢端及局部血液循环的优点，最重要的是使用起来更为整洁和友好，给病人及家属的感观更好[7]。郑丽屏等[8]将约束带改良为约束护理单，使用后患者约束部位皮肤的异常发生率明显下降，并且减少了意外拔管或脱管的发生率。

躯体约束带[8]用于固定患者躯体,具有以下几个优点：（1）合体平整，能够一带多用，可以满足不同年龄和体型患者的要求；（2）更安全更舒适；（3）使用范围广，不仅适用于全麻苏醒期烦躁病人，还可用于意识障碍、精神异常等病人的安全防护；（4）该约束带污染后经过清洗消毒可以重复利用，也不会影响使用的效果。（5）费用低廉，经济实惠。

4 约束用具的使用规范

目前，ICU患者进行肢体约束较多，而约束用具使用的不正当也会引起患者约束部位的损伤。被约束处皮肤受力点易发生皮肤勒痕、擦伤、破损，常见于全身水肿，营养状况差，低蛋白血症及意识不清躁动不安的病人，尤以双手腕部及脚髁处[9]。朱胜春等[1]人调查也显示，ICU 护士普遍缺少身体约束的相关技能，表现为对约束工具的使用不够规范，约束部位的选择也比较单一，使用约束具时不能良好把握使用、停用和放松的时机，约束期间容易忽视患者的主观感受和肢体摆放的位置等。这说明很有必要对ICU 护士进行身体约束的知识培训和技能培训。约束用具的正确使用直接关系到ICU患者的安全和有效的治疗。约束用具的材质要柔软，透气性好, 经济实用。需要操作简单且易于取下。使用时应当综合评估患者的实际情况, 选择合适的约束用具对患者进行有效的约束,杜绝滥用约束用具和导致并发症。综合评估、理解患者的行为和潜在的含义是判断约束是否必要的关键，尽量理解患者行为，明白患者的需求，才能保证患者的安全。

5 约束的护理干预

5.1 约束前准备及评估

1）首先明确使用约束用具的目的；2）正确评估患者的意识、定向力、活动能力及护理合作性，对于神志清楚配合良好的患者，向其说明使用约束用具的作用、目的、危险性。对于神志清但是定向力差的患者，可以近距离约束护理,加强看护措施[11]。3）征得家属的同意，耐心向患者及家属讲解病情，使用约束的目的及必要性，以取得患者及家属的理解和配合，消除他们对使用约束用具的顾虑和恐惧。4）评估患者需要约束部位的皮肤情况，肢体活动度等，选择合适的约束用具。5）环境准备：评估周围环境，确保操作安全，注意保护患者的隐私。

5.2 约束中的人性化护理

刘海彬等[12]研究表明，对危重患者实施人性化约束对预防和减少护理不良事件的发生有着重要的临床意义。进行约束时动作要轻柔，使约束肢体保持功能位。加强交班，定时观察约束肢体的血运及松紧度，每隔1-2小时翻身一次。密切观察生命体征，发现异常及时给予处理并在护理记录单上及时记录。每班由床位医生及责任护士共同评估患者约束的必要性，约束使用指征一旦消失应尽快解除约束。

5.3 心理护理

孙芙蓉认为[10]在对ICU患者使用约束用具时，难免病人会产生恐惧、焦虑、孤独无助感、不合作和痛苦等问题，心理护理是解决上述问题的主要方法和措施。要时常与他交流，关心他们，耐心倾听患者的诉说，允许患者充分表达约束后的反应、情绪及自身感受,了解他们的需求，尽量满足其自尊的需要和减少反抗行为。鼓励患者，给他们信心，帮助度过危险期。蒋璐繁[13]研究表明：心理护理可以使患者获得更多的社会支持，掌握疏导负性情绪、化解内心冲突的能力，进而减少产生心理危机的机会。

5.4 约束用具解除后的护理

患者病情稳定，解除约束时，应当记录解除约束用具的时间并签名，并且要向患者及其家属解释清楚，以免因解释不到位，而引起患者和家属的不满。解除时应当仔细清点并记录所使用约束带的数目，并检查其完整度。陈正平等[14]研究表明约束用具的使用是精神科住院的患者发生医院内感染的重要危险因素之一。因此对于一次性约束用具应做到一人一用，以防止交叉感染。

6 小 结

在实际护理工作中根据患者的实际情况，依照约束用具的使用规范来使用约束用具，虽然使用过程中会出现这样那样的问题，但是也不能因噎废食完全否定约束带[15]。世界各国都有约束用具的使用标准和操作规范，但是在临床上应用的过程中还是存在有这样那样的问题。我国的身体约束使用指南中并没有明确指出使用身体约束的准确依据，并且在使用约束用具的过程中也缺乏能够准确评估患者状态和预测发生危险可能性的评估工具，因此在我国重症监护室使用约束用具的具体情况还尚待研究，体现优质护理，减少约束用具对患者造成的医源性损伤，将会是我们每一位医务人员所义不容辞的责任。能为给ICU患者一个安全舒心的医疗环境，消除不理解、恐惧、悲伤、无助的心理状态，更有助于构建和谐的护患关系。