肺结核并发咯血护理进展

陈玉梅

（广州市胸科医院，广东 广州 510095）

咯血是肺结核常见的并发症，如抢救不及时的话，可发生出血性休克、肺不张、肺部感染、贫血等并发症，甚至可在数分钟内发生窒息，而咯血窒息是肺结核患者死亡的主要原因之一[1]。本文就肺结核并发咯血的机制、诱因和先兆症状、抢救措施、护理等进行综述，旨在为医务人员科学合理地实施救治、减少窒息发生，提高抢救成功率与急救管理的改进提供借鉴和参考。

1 咯血的发生机制

在病因学方面，地理位置和社会经济水平都非常重要。肺结核，是发展中国家最常见的咯血的原因[2]，而在我国是首要原因。其机制乃结核的病变，与周围的毛细血管通透性增高有关，表现为痰中带血；假如侵犯到小血管，会出现中等量的咯血；空洞壁的肺动脉分支形成的小动脉瘤破溃，又或是结核性支气管扩张，而形成的动静脉瘘破裂的话，则会大量咯血，危及生命。凝血功能异常时，也容易导致出血不止，咯血量增多。导致窒息的主要原因是黏稠的血块堵塞呼吸道，或者是，大量的血骤然涌出，淹溺了整个肺；或是咳出无力，又可因过度紧张，诱发喉头痉挛而致窒息。邬丽娟等[3]指出，肺结核病灶累及多个肺野、有肺结核空洞、并发气管、支气管结核、并发肺曲霉菌感染和肝病等等，都可能是发生大咯血的高危因素。

2 咯血的常见诱因和先兆症状

激动、紧张、运动、咳嗽加剧、不合理饮食、大便秘结，腹压增高以及感染加重时，均是引起咯血的常见诱发因素[4，5]。蒲海兰[6]等曾报道，约60%的肺结核患者，发生咯血之前都有咯血先兆表，常见有咽喉发痒或异物感、胸不不适感、心窝部灼热、口渴等表现。征象有时可单一出现，也有多种随机组合同时出现的情况，其中以胸闷不适或咽喉部发痒的主诉者为多见[7]。先兆征象表现后，出现咯血的时间长短不一。谭春苗等[8]研究，大部分的患者在先兆出现30分钟之内就咯出鲜血，大咯血停止后的患者尤其多见；有的患者在1 小时后发生，曾有报道长达 12h[9]。张惠娟等[10]研究结果显示，肺结核并发大咯血的好发季节以秋冬季为主，认为秋冬季节温差变化较大，另外，寒冷也是上呼吸道感染的重要原因之一，导致咳嗽、咳痰症状加重。裴思丽等[11]研究结果显示，大咯血于18：00～20：00；24：00～2：00；6：00～8：003个时问段多发。在临床工作中，护士须密切关注患者病情的变化，严格落实床边交接班制度和夜间床边巡视，及时掌握患者的心理、情绪以及主诉，及时给予相应的、有效的措施

3 咯血严重程度判断

目前，业界还没有明确界定咯血量大小的标准。虽然大咯血的定义在文献上有所不同[12，13] ，有学者认为24h 内咯血超过500mL 或一次咯血量大于300mL 称为大咯血[14]，董晖[15]认为大咯血是指一次咯血量大于200 ml或24 h咯血量超过600 ml。肺结核大咯血易引起窒息，在3～6 min内死亡。严重的并发症的发生受多因素影响，在临床实践中，尤其应警惕久病、年老体弱、咳嗽无力者，肺功能差或应用镇静、镇咳药者，即便是少量咯血，也有可能造成窒息，甚至死亡。另外，由于紧张、恐惧，会出现下咽及屏气现象，将会加重咯血，甚至导致窒息的发生，因此，责任护士落实咯血患者的心理护理和健康教育是至关重要的。

4 对 策

4.1危重患者抢救成功率是反应医院综合实力的重要指标之一，早期发现并正确处理窒息先兆是抢救成功的关键。当患者在咯血过程中咯血突然停止，双手乱动抓空或指喉咙、极度烦躁、有濒死感、呼吸音减弱、紫绀加重、Spo2下降，牙关紧闭、张口瞠目、大汗淋漓、全身抽搐、尿失禁甚至昏迷，提示发生了窒息。应尽快清除血块和积血，解除通气障碍，恢复患者的自主呼吸。 对咳嗽无力或神志不清者可用电力吸引器吸出咽部及鼻腔内积血，同时行体位引流[16]。但汤春梅等[17]提出体位引流、负压抽吸都难以快速和彻底清除阻塞，主要由于阻塞部位多位于声门以下的气管或支气管内，而且咯血时病人高度紧张，血流咯出时刺激声门可发生痉挛。有研究[18]将15例肺结核大咯血并窒息患者，经口气管插管，用吸痰管吸出气管和口腔内的血块，接简易呼吸机辅助通气，进行呼吸支持使肺复苏。陈玉梅等[19]认为要抓住“黄金时间”，及时应用简易呼吸气囊辅助通气，保证重要器官的血氧供应，为患者的进一步诊断治疗赢得时间。

4.2 护理

4.2.1 常规护理

咯血具有反复的特点，因此， 咯血渐止后，在72小时内密切观察及重视患者主诉。指导卧床休息，过多过早的活动，会增加反复咯血风险。大咯血者应暂禁食；大咯血停止后多饮水、多食新鲜蔬果，以利大便通畅，防止因用力排便时增加腹压而诱发再度咯血的风险。李源等[20]对肺结核咯血患者应用护理风险预警评估护理,及时发现潜在或存在的风险,做到先知道、先告知、先预防,保证护理安全。

4.2.2 心理护理 肺结核患者突发咯血，因此产生的焦虑、烦躁、恐惧都会导致咯血加重，甚至可能危及生命。临床较多见患者反射性的出现下咽和屏气的情况，不敢深呼吸及咳嗽。这提示此时医务人员应守护在旁，使之有安全感。告知尽量将血咳出，以防窒息，同时可采用肢体语言，应用认知疗法，让患者感知配合治疗、护理的必要性和更少的担心，有助于稳定情绪，增加安全感。

4.2.3 健康教育 大咯血停止及病情稳定后，由咯血专科护理小组成员采取口授式讲解、发放专科教育手册等方式，讲解相关知识，指导学会识别病情变化的征象，出现咯血时的注意事项，避免严重并发症的发生。

5 综上所述

医务人员要落实分级护理制度，及早发现咯血的先兆表现，实施及时、有效的抢救措施，避免严重并发症的发生；有研究[21]显示，对肺结核并发咯血的患者，实施危重症护理小组管理，并根据患者病情，将疾病风险分为低、中、高及极高等 4 个等级，患者入院后由小组成员对患者进行评估，并制定相应的护理措施，护理效果有较大的提高，降低护理风险及并发症的发生。