一例带状疱疹性多颅神经麻痹伴吞咽障碍的护理经验分享

安德连，阮恒芳，梁骊敏，张耀文

（中山大学附属第三医院康复医学科，广东 广州 510630）

带状疱疹好发老年人。以皮肤疾病表现为主，在无皮肤水痘等典型症状时，临床中难于诊断。现就我科收治的一例带状疱疹性多颅神经麻痹伴吞咽障碍的患者护理经验分享给大家。患者男，63岁。因“吞咽困难3月余”于2017年4月5日入院。患者于2016年12月10日无明显诱因下出现左耳后疼痛。为持续性左耳后牵拉样疼痛，可放射至左侧颞部、颈部。局部出现红色皮疹，无化脓，伴有局部咽部疼痛，无发热，无咳嗽，咳痰，于当地医院就诊诊断为“上感、带状疱疹”后予抗感染治疗后咽痛略好转，3月余前自觉无法吞咽药丸，有饮水呛咳，症状进行性加重，2天后无法自行进食，予留置胃管，转至南海区人民医院治疗，住院期间曾出现胃液回抽出黑色液体，考虑消化道出血，予护胃治疗后病情可好转。现患者吞咽时有咽部残留感，偶有咳嗽，咳白色粘痰，为进一步诊治收入我科。

1 体 查

意识清楚，言语含糊不清，高级神经功能正常。嗅觉检查正常；粗侧双眼视力正常，双侧视野正常；眼球居中，无眼球震颤，双侧眼球运动正常，无复视，眼睑无下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，调节，辐辏反射存在；双侧颜面感觉对称存在，下颌运动、双侧嚼肌运动正常，颞肌萎缩，角膜反射正常；双侧皱额对称，双侧鼻唇沟对称，双眼闭合正常，鼓腮、吹哨不配合；左耳听力下降，右耳听力粗侧正常，Rinne s试验气导>骨导；Weber s试验居中；悬雍垂居中，软腭上抬可，咽反射、咽后壁感觉减退，声音嘶哑，饮水呛咳；两侧耸肩、双侧转头正常，胸锁乳突肌萎缩，斜方肌上部无萎缩；伸舌居中，伸舌活动无受限，舌肌未见萎缩震颤。运动系统方面：躯体运动、感觉系统检查无异常，生理反射检查无异常，未引出病理反射。

2 临床评估

2.1护理评估日常生活能力评分（Barthel指数）80分；跌倒危险评估（Morse）80分；营养风险筛查(NRS2002)为5分；改良洼田饮水VI级。

2.2 康复评定

功能状态为独立完成两侧翻身、卧位转移，坐位平衡3级，立位平衡3级；ADL评分90分。

下咽造影显示自然坐位下，经口进食1、2、3、号及自备面条、米饭食物，头部控制良好，口腔控制尚可，运送尚可，吞咽启动明显延迟，进食1、2、3号食物无鼻腔反流，进食1、2、3、号及自备食物，会厌谷、梨状窦较多残留。经多次反复、左转头吞咽可清除较多，进食1、2、3号及自备食物无明显误吸，咳嗽反射存在，咳嗽力量正常。进食1、2号食物可见少许渗漏，进食过程中环咽肌均有开放，开放部分。（咽期吞咽功能障碍，环咽肌开放不完全）

3 诊 断

主要诊断：带状疱疹性多颅神经麻痹

其他诊断：迷走神经损伤

带状疱疹性神经痛

吞咽困难

肺气肿

甲状腺结节

十二指肠球炎

4 治 疗

给予营养神经、调脂、护胃、排痰、雾化等治疗；同时予间歇胃管进食、吞咽功能训练、言语训练、面神经功能训练、食管狭窄扩张术、针灸、电子生物反馈、球囊扩张术治疗。

5 护 理

5.1 疼痛的护理

患者由于耐受性不好，精神过度紧张，极易因过分疼痛导致其他并发症，指导患者勿留指甲，勿用力触碰耳周，防止因局部摩擦引起疼痛。气温较高时可充分暴露患处，减少局部摩擦，取健侧卧位以防患侧受压。在疼痛护理方面，护士应密切观察患者疼痛的性质、规律以及反应，积极协助医生拟定控制疼痛的可行措施[2]，操作过程中，密切监测患者的反应，患者过度紧张时，可通过听音乐、看电视等措施，分散患者注意力。可结合中医传统的拔罐、针灸、冰、冷湿敷等物理疗法。必要时遵医嘱给予止疼药或营养神经药。并密切注意观察用药后反应，如疼痛加剧，及时给与对症处理。

5.2 吞咽障碍护理

5.2.1 给予间歇经口至食道管饲营养。责任护士对患者进行详细全面的评估，患者目前不能经口进食，给予间歇经口至食道管饲营养。患者取坐位或半坐卧位，选择直径适中、质地光滑的营养管，插管前用水充分润滑营养管，经口腔正中沿舌根插入，当插入约10cm左右时，可指导患者低头做吞咽动作，同时将营养管向前推送，置入长度为28-33cm。确认营养管在食道内（1.嘱患者发“啊“音，无变音；2.将营养管管端置入水中，无连续均匀气泡溢出）后，先用灌食空针注入10-20ml水，患者无发绀无呛咳无胸闷气促等，再缓慢注入推注营养液或药液，管饲营养结束后再次注入少量水，冲洗营养管。嘱患者做空吞咽动作2-3次，在呼气末拔出营养管。每天插管5～6次右左，根据患者胃肠消化功能及治疗时间进行合理安排，每次量约300～500m L，每次间隔时间不应少于2h，温度38～40℃左右。每次完成注食后，指导患者保持直立位或半卧位30min以上或慢步行走，不可进行拍背等剧烈活动，可以减少误吸的发生[3]。液体类使用增稠剂补充水分。

5.2.2 加强口腔护理。由于无法经口进食，从而残留于口腔的分泌物和污垢，易在牙表面堆积而产生口腔异味、口腔溃疡及牙菌斑等口腔疾患，而口咽部分泌物的残留更易导致误吸的发生，口腔感染与肺部感染机会大大增加[4]。协助患者早晚进行一次口腔护理。白天间中增加四次漱口。因患者目前饮水呛咳，指导口腔护理时，应头低收下颌，以免误吸。

5.2.3 营养护理 带状疱疹因病因病理的特殊性，指导患者摄入营养丰富、易消化的清淡食物，避免进食辛辣食物。已补充富含维生素类水果及蔬菜，给予优质蛋白。多饮水，保持大便通畅。提高机体免疫力。

5.3 心理护理

患者长时间受疾病困扰，给予同理心，使其感到被接纳，减轻精神紧张。该患者带状疱疹主要的症状就是耳周疼痛，声嘶，加之不能经口进食，他承受很大的心理压力，进而产生悲观和抑郁等不良情绪。医护人员视患者的临床情况，给予及时、耐心的处置。向患者耐心解释疾病的病因、病情、治疗措施、以及预后，增强患者战胜疾病的信心，使其积极配合治疗，加快康复。

6 治疗结果

患者仍有声音嘶哑，言语仍旧含糊，语言表达较前清晰。每餐可经口进食量约200ml，无头痛头晕，无发热等不适。

7 护理体会

水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus,VZV）初次感染控制后可潜伏在整个神经轴的神经节细胞中，VZV再激活可引起多种神经系统并发症，如慢性疼痛、颅神经麻痹、带状疱疹轻瘫、血管病变、脑膜脑炎、小脑炎、脊髓炎等。目前为止，在英国文献报道的6例中，在没有皮肤病变的情况下，迷走神经的孤立性病变往往被误诊为特发性喉麻痹[5]。带状疱疹由水痘—带状疱疹病毒引起的急性、炎症性、神经性皮肤病，皮损多为单侧或成簇性水疱，常伴有神经痛，消退后一般不复发。带状疱疹性多颅神经麻痹是指水痘—带状疱疹病毒侵犯颅神经引起受累神经麻痹。带状疱疹颅神经病变多发于颅神经多次受损伤后几天至几周。病毒沿三叉神经和其他神经节传入的纤维传播，最后导致供应颅神经的小血管闭塞。目前国内报道的带状疱疹性面瘫所累及的颅神经多以混合性（由感觉及运动神经纤组成）为主，如Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，纯感觉的仅有Ⅷ，然而纯运动的尚未见有报道。本病与脊神经带状疱疹绝大多数只侵犯感觉不同，其原因可能有一下几点：（1）Ⅱ～Ⅹ颅神经间有交通支，其中Ⅶ与Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ是直接交通支[6]，其中任何1支颅神经炎症均可引起面瘫或耳聋及外耳道疱疹，也许会出现Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ颅神经的同时受累[6-7]。（2）Ⅷ是纯感觉颅神经，只有在面瘫时出现功能障碍，它除与Ⅶ直接交通外，在出脑、出颅及在膜迷路处与Ⅶ伴行密切相关[8]。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅹ是纯运动支，它们距Ⅶ较远，且无直接交通支。从此护理个案中，加强了护士的护理思维，个体化护理患者在临床工作中尤为重要，找到病因，进行针对性的优质护理。