1例膀胱造瘘患者行间歇导尿后拔除造瘘管的护理体会

张铁松，胡红美，侯明岩，张欢欢

（解放军总医院第一附属医院，北京 100048）

排尿功能障碍是一种常见的脊髓损伤后遗症，早期对患者进行膀胱功能训练及间歇导尿，可通过减少患者膀胱残余尿量来帮助促进患者膀胱储尿及排尿功能的恢复[1]。

1 病例介绍

患者，男，25岁，因“高处坠落致脊髓损伤2月余”收治入院，既往体健。入院时，T：36.7℃、P：76次/min、R：124/74 mmHg,神志清，双上肢感觉运动功能良好，双侧胸10以下感觉减退至消失。双侧髂腰肌、股四头肌及以下群力均为0级，双侧腹壁反射均正常，双侧提睾反射、膝腱反射、跟腱反射均消失。肛周感觉消失，括约肌无收缩。大小便失禁，膀胱造瘘管在位通畅，引出淡黄色尿液。MRI提示：胸12椎体骨折，胸12腰1水平脊髓欠连续，考虑脊髓横断损伤，同水平段脊髓高信号。临床诊断：脊髓损伤，ASIA分级为A级。入院后指导患者进行康复训练，包括增强上肢肌肉力量训练，床旁肢体功能训练、转移训练、坐位平衡训练、膀胱功能训练等治疗。经脊髓损伤后康复训练及间歇性导尿术治疗，配合膀胱区中医针灸疗法，患者成功拔除膀胱造瘘管，能自行排尿，每月测定一次膀胱残余尿，予以出院。

2 护 理

（1）膀胱容量和压力测定：用物准备：无菌导尿包、一次性输液器2个、一次性三通、输液接头、生理盐水500 mL，瓶套、直尺、输液架、量杯。操作流程：嘱患者尽可能排空膀胱后，取仰卧位→插入无菌导尿管，排空膀胱尿液，记录导尿量→固定导尿管→将测压管垂直固定于测压标尺旁，将测压标尺挂在输液器的一侧→将500 mL的生理盐水加温至35～37℃，将刻度标记贴于瓶上→插上输液管进行排气并悬挂在输液架另一侧→将三通管分别与输注生理盐水的输液管和测压管的下端相接→将导尿管的开口与三通管接有输液接头另一端相连，确认各管中的水柱波动（以cmH20代表压力的变化）→记录容量改变对应的压力改变（每进入50 mL液体量对应水柱波动的数值）→当测压管中的水柱升至40 cmH20或尿道口有漏尿时→停止测定→撤除测定装置，引流排空膀胱，拔出导尿管，记录尿量并进行分析。患者入院治疗初期，即给予行膀胱容量和压力测定，向膀胱内灌入生理盐水至膀胱充盈，压力在40 cmH20时，膀胱容量为500 mL。次日又行尿流动力学检查，依据以上结果判断患者神经源性膀胱分型为：逼尿肌无力伴括约肌活动不足。

（2）制定饮水计划：给予患者制定饮水计划，每天饮水量控在2000 mL～2200 mL，饮水量包括每餐食物含水量，依照常用食物含水量表换算，日间每小时饮水100 mL左右，每天22：00至次日6：00期间尽量不饮水，避免夜尿过多影响患者休息。限制患者每日液体摄入量，按规律定时、定量饮水，同时在排尿日记上做好出入量记录。

（3）间歇导尿：患者行间歇导尿当天起，膀胱造瘘管持续处于夹闭状态。住院期间由护士严格遵守无菌操作技术完成整个导尿过程，导尿时从尿道插入尿管，嘱患者放松深呼吸，待尿夜引流完毕后拔除导尿管。根据患者膀胱容量及压力测定评估，患者每日间导频率为6次，每4 h导尿一次，每次导出尿量以不超过患者的最大安全容量为宜，随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间。当每次残余尿量＜100 mL时，可停止间歇导尿[2]。患者行间歇导尿2周后能自行解出少量小便，4周后基本自行小便，每次残余尿量100 mL左右，6周后测残余尿量小于80 mL，尿常规及尿培养正常，停止间歇导尿，出院自行生活护理。

（4）膀胱功能训练：每日上午患者由康复治疗师行膀胱区中医针灸治疗1次，每次30 min，辅助治疗恢复膀胱功能。反射性排尿训练在每次导尿前半小时进行，寻找膀胱刺激点，轻轻叩击耻骨联合上区诱发膀胱反射性产生排尿。2周膀胱功能训练中，患者膀胱造瘘口处有少许漏尿，给予每日造瘘处换药，无菌纱布覆盖瘘口，保持清洁。观察1周后漏尿減少，但每次患者自行排尿时仍有少许渗尿，请泌尿外科后会诊后，给予拔除膀胱造瘘管，1周后膀胱造瘘处伤口愈合。

（5）心理护理：患者初期对恢复排尿没有信心，甚至不能理解和接受间歇导尿，通过医护人员讲解该项技术的优点和心理辅导，最终建立自信，成功拔除膀胱造瘘管，恢复自行排尿，达到预期疗效。

3 体 会

通过对脊髓损伤患者进行膀胱容量压力测定，我们掌握了膀胱容量的正常压力值为40 cmH20，并熟练掌握了膀胱容量测定的流程，在灌注盐水的过程中，每进入50 mL液体需要用点记录此时的水柱最后稳定在哪个压力值，关闭调节阀后记录水柱最后稳定在哪个压力值，如此反复，直到患者产生急切尿意，此测定可以帮助我们分析患者膀胱容量的多少，随后可进行制定饮水计划及间歇导尿，帮助患者逐渐形成排尿规律，最后达到成功拔除膀胱造瘘管，自行排尿目的。

在护理患者的过程中，我们需要多鼓励病人积极主动配合排尿，由病人在行间歇导尿前进行反射性排尿训练，轻轻叩击膀胱区刺激点排尿法依据患者膀胱分型因人而宜，并不适合所有神经源性膀胱患者，因此需引起注意。必须严格控制患者每日的饮水量。

对于脊髓损伤患者，泌尿系统功能恢复一般包括三个阶段，留置尿管-一次性导尿-反射性膀胱。膀胱功能康复训练在患者泌尿系统功能恢复中占据重要作用。

通过对神经源性膀胱患者行间歇导尿后拔除膀胱造瘘管的护理，我们更深的掌握了如何做膀胱容量和压力的测定，学会了指导患者进行膀胱训练及制定饮水计划的方法，完成自主排尿的计划，达到预期的疗效。

[1] 李 晶.脊髓损伤患者早期行间歇导尿的观察及康复护理[J].护士进修杂志,2013,28(08):759-760.

[2] 徐建珍,刘朝红,杨 艳,等.应用排尿日记及膀胱容量监测判定拔除尿管时机[J].护理学杂志,2015,30(21):44-46.