脱水剂甘露醇静脉给药错误原因分析与对策

2018-01-30韦利玲谭碧海吴世芳覃雪莹覃素丽

当代医学 2018年4期

韦利玲，谭碧海，吴世芳，覃雪莹，覃素丽

（广西河池市中医医院，广西河池 547000）

甘露醇注射液属渗透性脱水剂，静脉滴注后能使血浆的渗透压迅速提高，致使组织水分向血浆转移，产生脱水作用[1]，是降低颅内压、治疗脑水肿最常用的药物。正确给药是保障患者的治疗效果和安全，本研究旨在通过分析甘露醇静脉给药错误的类型及影响因素和原因，提出有效的对策和方法，提高甘露醇静脉给药的正确率，保障患者安全。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2016年3月～4月甘露醇静脉给药1 039人次发生给药错误的例数，分析给药错误的类型、影响因素和原因。

1.2 统计学方法采用SSPS 19.0统计软件对数据进行处理，采用频数、百分比等对数据进行统计描述、采用χ2检验分析不同时间段、不同职称护士的给药错误发生频率是否具有统计学意义，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甘露醇静脉给药错误发生率及不同时间段、不同职称护士给药错误率甘露醇静脉给药错误120人次，错误发生率为11.6%，错误类型和发生频率由高到低依次为剂量错误5.2%，速度错误2.7%、时间错误2.0%、遗漏给药0.6%、未遵医嘱停药0.4%、单次用药间断时间过长0.3%、患者错误0.2%、应用有结晶的药物0.2%。不同时间段给药错误率（χ2=21.531，P=0.000）和不同职称护士之间给药错误率（χ2=15.199，P=0.001），比较差异均具有统计学意义，见表1。

表1 甘露醇静脉给药错误类型和时间段、护士职称因素分析（n）

2.2 给药错误发生的原因给药错误发生的原因涉及多方面，部分错误类型是多因素所导致，见表2。

3 分析与对策

3.1 不同时间段与给药错误的关系不同时间段给药错误率具有显著性的差别，其中以01：00～08：00错误率发生最高，其次是16：00～01：00时间段，也就是班次中的N班和P班。工作量比较集中的时间段和交接班时间是护理不良事件的高发时段［2-5］，交接班时间段实施给药应加强管理。分析原因为本科夜班护士90%是护士和护师，夜班每个病区均只有一名护士上班，在医嘱规定使用甘露醇的时间点出现患者病情变化需要处置或抢救时，或者有新患者入院等干扰因素时，往往不能按时用药或者正确用药，这也与表1中的N1和N2级护士错误频率较高相吻合。而本科甘露醇长期医嘱用药的时间安排有01：00这个时间点，正好是交接班时间，护士为了按时交接班而提前用药，在交接班时段人手缺乏，加之外来因素干扰等，使护士在交接班时注意力不能集中，交接遗漏，不同确保正确用药。为此我们将排班模式由原来的APN模式改成了DN模式，即 D班08：00～18：00，N班18：00～08：00，保证在最忙的时段至少有2人值班，这样不仅减少交接班频次，也保证因突发事件等干扰因素造成的忙乱，减少给药错误的发生。

表2 甘露醇静脉给药错误原因分析（n）

3.2 不同职称护士与甘露醇给药错误的关系不同职称护士之间给药错误率具有显著性的差别，发生率由高到低排列为护士＞护师＞主管护师，护士和护师发生给药错误率接近80%，差异具有统计学意义（P=0.001）。高峰等［6］报道低年资护士是发生给药错误的主要人群，主要原因为缺乏与医生的沟通或者护士之间的沟通，其次是药物知识缺乏。袁为群等［7］报道低职称护士给药错误发生率最高，可能与低职称护士业务素质不强有关。本研究显示护士和护师在所有给药错误类型发生率均高于主管护师，尤其是剂量错误与速度错误的发生率。说明护士和护师对甘露醇的作用机理和毒副作用等药理知识缺乏，未认识到给药错误的存在事实和风险。因此要做好护士知识结构的评估，根据评估情况进行护士分层级培训，有针对性引导护士学习专科药理知识，特别是特殊药物的相关知识培训要加强和巩固。同时要强化医务人员之间的有效沟通，避免因沟通不畅而造成的给药错误。

3.3 甘露醇给药错误类型分析剂量错误、速度错误、时间错误是甘露醇给药错误的前三位，与蒋银芬等［8］报道的遗漏和5R（即正确患者、正确药物、正确剂量、正确时间、正确途径）错误是给药错误的主要类别的研究结论不太一致，应该是与本研究方法为单一药物和单一给药途径的给药错误的分析有关。

3.4 甘露醇给药错误原因分析

3.4.1 在所有给药错误的原因中设备因素输液泵不足占比最高，可造成甘露醇给药剂量错误，也可造成给药速度错误。陆秀文等［9］报道造成给药错误的组织系统因素包括输液泵配备不足等因素。中国医师协会患者安全（2017版）首次提出加强医学装备及信息系统安全管理［10］，由此可见医疗装备在患者的安全管理中具有重要的地位。输液泵的使用解决了高精度剂量输液，超低速输液和超高速输液中滴速控制的问题［11］。因此护理管理者应根据护理工作需要为护理人员配备足够的设备，这样不仅可以降低医疗风险，也提高护理工作效率和护理安全质量。

3.4.2 在设备不足、药品剂型不足的情况下，护士规范的操作流程是杜绝甘露醇给药剂量的唯一途径，从表1数据显示，低年资护士（N1）在剂量错误中占比7.4%是最高的。蒋银芬等［8］报道低年资护士发生给药错误的主要原因是不遵守操作流程等，低年资护士对护理工作的风险认知不够，经验缺乏，对操作流程不熟悉。因此，对低年资护士培训时应强调遵守流程的重要性，促使其养成良好的工作作风。

3.4.3 药房药品剂量单一，不能满足临床用药需求，本科医嘱甘露醇静脉输液普遍使用的单次剂量是125 ml或100 ml，而药房只有250 ml一种剂型。因此在输液泵不足的情况下，为了达到正确剂量要求，护士只能抽出多余的药液，这样不仅占用护士的很多时间，也增加医疗成本，而有的护士未认识超剂量给药的风险或者为了节省时间，未抽出多余药液，在输液过程中因无法准确的判断就会造成剂量的错误。因此与药房做好沟通协调，能根据临床的需要提供相对应的药品剂型，方便护士工作，降低给药错误的风险。

3.4.4 导致遗漏给药错误主要发生在护士医嘱处理环节及给药过程中由于外界环境干扰所致［12-13］，患者对药物的副作用知识缺乏，导致患者会凭自己的经验，擅自调节给药速度而造成速度错误［12］；部分医生开具医嘱不规范，未开具具体的输液速度，只写15分钟内或30分钟内滴完，加上护士对药品的不良反应等知识缺乏，造成输液速度过快。由于护理人力资源的短缺，护士为了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤，走捷径或偏离工作标准［14］，工作量大，人力不足是不严格遵守规范的主要原因［15］。因此减少给药环节的干扰因素，做好患者的教育指导、加强低年资护士的知识培训和风险教育、规范医生正确开具医嘱及根据工作量动态进行人力资源的调配也是降低甘露醇静脉给药错误的有效对策。综上所述，甘露醇静脉给药错误容易发生在交接班时段，护士长排班时可改变排班模式，减少交接班次数。护士职称（年资）是影响给药错误的重要因素，低年资护士给药错误的主要原因是不遵守操作流程和知识缺乏，应针对不同年资的护士采取不同的培训方案。造成甘露醇静脉给药错误的原因是多方面的，护理管理人员应从人员、设备、药品、系统、流程、制度等多方面多维度分析原因，从关键人物的培训和教育、关键时间点的安全隐患排查、关键设备的补充和维护、关键药品的使用监控、关键部门的协调、关键制度的落实、关键流程的改进等方面提出有针对性的对策和改善措施，从而达到降低给药错误的发生率，保障患者的用药安全。通过改善措施的落实，改善效果显著，2016年7月～8月甘露醇静脉给药错误发生率由11.6%下降至2.29%。

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