Braun式吻合在腹腔镜下远端胃切除术中的应用

刘 利，张蓬波，张秀忠，张 冲，王吉科，孙 婷，任泽强

(徐州医学院附属医院肿瘤外科，江苏 徐州 221002)

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居恶性肿瘤的第2位，死亡率居第3位[1]。外科手术仍然是目前治疗胃癌的有效手段。随着近年科学技术的发展，腹腔镜技术在胃癌的临床应用中越来越广泛[2-3]。胃癌病情复杂，术后出现并发症较多。研究发现胃癌根治术后消化道重建是延长患者生命、提高生活质量的重要保障。在远端胃切除中，BillorthⅡ式吻合在临床上应用广泛，多年来也有很多改良方法用以提高治疗效果，减少患者痛苦[4]。为进一步探讨在腹腔镜下根治性远端胃切除中Braun吻合的应用，我们对本院相关的临床资料进行了回顾性分析，以了解该方法的近期临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2014年11月至2016年5月我院50例胃癌患者分为2组，将BillorthⅡ式吻合+Braun吻合组25例作为观察组，将单纯BillorthⅡ式吻合组25例作为对照组，均行腹腔镜辅助下远端胃切除。手术由同一术者完成。所有患者术前均行胃镜检查并经活检确诊，上腹部增强CT示胃癌，术前辅助检查排除肝脏、胰腺、肺部等重要脏器的转移。2组一般资料见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2组一般情况比较均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 气管插管，全身麻醉，所有患者均取20°～30°的头高脚低位，两腿分开成大字位。采用五孔法，取脐下切口10 mm为观察孔，置入腹腔镜常规探查肿瘤有无肝脏、腹腔转移。左腋前线肋缘下12 mm为术者主操作孔，左锁骨中线肋缘下平脐5 mm为辅助孔，右锁骨中线肋缘下平脐偏上10 mm为助手主操作孔，右腋前线肋缘下平脐5 mm为辅助孔。气腹压力维持在12～15 mmHg。在腔镜下完成常规胃周血管离断及淋巴结清扫；距幽门2 cm处用腔内切割闭合器闭合离断十二指肠，残端充分止血。在小弯侧肿瘤上6 cm与大弯侧10 cm处用腔内切割闭合器闭合离断胃体。标本暂放上腹部待取。观察组加做Braun吻合术。寻及屈氏韧带，距其远端约15 cm处空肠壁用电钩开一小口，同时胃体大弯侧开一小口，用腔内切割闭合器完成胃大弯与空肠的侧侧吻合，闭合胃空肠开口，并缝扎止血。距胃肠吻合口近端约10 cm处空肠壁开一小口，距其远端15 cm处肠壁开一小口，置入切割闭合器行空肠空肠侧侧吻合，完成Braun吻合，消化道重建完成；吻合口长度不宜过大，一般4～5 cm。延长脐下缘切口约6 cm，逐层进腹，保护切口全层。标本取出送病检。缝合切口重建气腹，严格止血，检查腹腔内无活动性出血，盐水冲洗腹腔，吻合口处置硅胶管1根。取出器械排尽气腹逐层关腹。

1.3 观察指标 对比2组平均手术时间、术中出血量、切口长度、术后平均住院时间、淋巴结清扫数目，观察与消化道重建相关的术后并发症、吻合口出血、吻合口瘘、吻合口狭窄及术后十二指肠液反流及碱性反流性胃炎。

1.4 评定标准 吻合口瘘及狭窄临床症状：患者进食困难、上腹部疼痛、出现不规则的发热等；术后1周内出现症状。上消化道造影可明确诊断。碱性反流性胃炎的临床表现：出现频发的上腹部灼痛、隐痛，进食后加重，反复呕吐胆汁，呕吐后症状无明显好转，体质量下降。有时会出现消化道出血、食欲下降、下咽困难等症状，多在术后3个月内出现。胃镜诊断：胃液无色透明为无反流，胃液黄色为轻度反流，胃液呈胆汁样或胃镜下见胆汁流入胃内为重度反流。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行数据分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组术中情况比较 全部手术均在腹腔镜下成功实施，无术中转开腹。2组切口长度、手术时间、术中出血量无显著性差异(均P>0.05)。结果详见表2。

表2 2组术中情况比较

注：1)与对照组比较P>0.05

2.2 2组住院时间及清扫淋巴结数目比较 观察组术后住院时间短于对照组(P<0.05)，而2组清扫淋巴结数目无显著性差异(P>0.05)。结果详见表3。

表3 2组住院时间及清扫淋巴结数目比较

2.3 2组术后并发症比较 2组术后并发症总发生率比较无显著性差异(P>0.05)。结果详见表4。

表4 2组术后并发症比较

注：1)与对照组比较P>0.05

2.4 2组碱性反流性胃炎比较 观察组发生轻度反流8例、重度反流5例，发生率52.00%；对照组发生轻度反流13例、重度反流10例，发生率92.00%。2组反流性胃炎发生率比较有显著性差异(P<0.05)，观察组显著低于对照组。

3 讨 论

Kitano等[5]1994年首次报道采用腹腔镜技术治疗远端胃癌，之后由于其创伤小、恢复快等优点，并有较好的疗效，在胃癌的根治中应用越来越广泛。刘文韬等[6]报道腹腔镜技术2002年被日本胃癌规约列为日本Ⅰa期胃癌的标准手术方式之一。治疗远端胃癌的首选术式为根治性远端胃切除术。目前腹腔镜下完成这一术式已经很成熟。远端胃切除术后消化道重建的方式有很多种，常用的有BillorthⅠ式吻合、BillorthⅡ式吻合、BillorthⅡ式吻合+Braun式吻合及Roux-en-Y吻合等[7，4]。BillorthⅠ式吻合手术操作难度相对较低，但易出现碱性胆汁反流等并发症；Roux-en-Y吻合虽然可以降低碱性胆汁反流的发生，但它不可避免地破坏了小肠的连续性，术后容易发生上腹饱胀、腹痛、恶心、呕吐甚至营养不良，胃粪石形成等 Roux-en-Y 滞留综合征[8]，BillorthⅡ式吻合在远端胃癌根治术中的应用较为广泛，术后也常会出现吻合口狭窄、瘘、出血、碱性胆汁反流、十二指肠残端瘘等，其中碱性反流性胃炎为最常见的并发症，Billorth于1985年就已经发现这一并发症，当时采用内翻缝合法关闭输入袢，在输入袢与输出袢之间作侧侧吻合的方式来治疗，但疗效不满意。自1985年BillorthⅡ式吻合应用以来，有很多改良术式的相应报道。

笔者认为BillorthⅡ式吻合+Braun 式吻合可有效地减轻碱性反流性胃炎的发生。远端胃癌根治术后，胃幽门功能受损，丧失了幽门括约肌的收缩功能，导致胆汁、胰液、十二指肠液反流，破坏胃黏膜屏障，引起胃黏膜充血、水肿、炎症、糜烂等病变，出现上腹部烧灼疼痛等不适症状，长期以来残胃癌发生概率明显增加。加上Braun 式吻合后，胆汁、胰液可直接通过侧侧吻合口流入空肠远端，流经胃-空肠吻合口的胆汁量显著减少，同时侧侧吻合也在一定程度上起到贮袋作用，减少胃内食物、胆汁的停留时间，预防和降低了反流性胃炎和吻合口溃疡的发生。上面提到的Billorth采用内翻缝合法关闭输入袢，在输入袢与输出袢之间作侧侧吻合的方式来解决反流症状，虽然减少了胆汁反流，但增加了胆汁等在残胃内停留的时间，所以效果不佳。另一方面，增加Braun 式吻合可降低十二指肠残端内的压力，为十二指肠残端愈合创造了有利条件，大大减少了十二指肠残端破裂的可能。Braun吻合操作相对简单，证明腹腔镜下吻合器完成Braun吻合的时间大约20 min，完成Braun吻合的同时并未增加出血、吻合口瘘狭窄等的概率。说明只要操作规范得当，增加Braun吻合不会增加手术的难度和相关风险。但有报告指出增加Braun吻合会增加肠套叠发生的概率[9]。在操作中只要注意预防，使吻合口的长度不过大，一般4～5 cm，这种并发症出现的概率是很低的。

由于Braun吻合操作简单，不会增加术中风险，并能有效降低碱性反流性胃炎和十二指肠残端破裂等并发症，减少患者住院时间，所以值得临床推广。

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