阴道康复器应用于产后盆底康复治疗的研究进展

罗亚 马乐

产后盆底康复治疗的方法主要有Kegel盆底肌训练、阴道康复器、功能性电刺激和生物反馈等。随着人口老龄化速度加快和二胎政策的开放，女性盆底功能障碍性疾病发病率不断上升，已成为全球范围的社会卫生问题[1]。盆底康复治疗是目前业内公认的有效并且作为一线推荐的盆底功能障碍性疾病的防治措施。产后盆底康复流程强调基础性、广泛性人群覆盖，提倡产妇人人享有基本的盆底康复措施[2]。但张雪梅[3]等对产后妇女关于盆底康复认知和需求的研究显示影响产后妇女参加盆底康复治疗的主要原因是消耗时间太多。同时推广盆底康复治疗需要考虑到在我国偏远地区或经济落后地区的可行性及患者的长期依从性问题。阴道康复器因使用简单、可在家自行进行、安全、价廉等优点更利于在基层推广应用。现对阴道康复器应用于产后盆底康复治疗的研究进行综述。

一、产后盆底康复治疗的概述

产后妇女盆底康复(pelvic floor rehabilitation PFR)是指综合运用有关康复治疗技术，恢复、改善或重建女性在妊娠和分娩过程受到不同程度损伤的盆底有关功能，预防和治疗盆底功能障碍相关疾病[2]。女性盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction,FPFD)是指盆底组织支持结构损伤、缺陷及功能障碍造成的一种疾病，主要表现为盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse ,POP)、压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)和女性性功能障碍(female sexual dysfunction,FSD)等[4]。美国调查发现女性UI总的患病率为41%,其中16.5%为中重度,SUI的患病率高达36.6%[5]。我国朱兰等[6]报道北京地区患病率为22.9%,储小燕等[7]的报道中指出，我国盆底功能障碍发病率已高达6.7%～48.1%。临床上用于治疗重度PFD的盆底修复、重建手术虽然在不断改进,疗效也在不断提高，但费用高、风险大、术后并发症多等仍是目前有待解决的问题。而早期积极预防治疗PFD可以降低手术率，提高女性生活质量，并促进其身心健康。大量流行病学调查资料、基础和临床研究表明，妊娠和分娩所造成的损伤是FPFD主要并且独立的危险因素[8-9]。国际上普遍认为早期盆底康复训练对提高产后性生活质量及预防治疗产后PFD具有重要意义[10]。Lee In Sook[11]等研究证明从产后42天开始积极进行盆底康复治疗可以有效防治FPFD的发生和进展。目前，用于产后盆底康复治疗的方法主要有Kegel盆底肌训练、阴道康复器、功能性电刺激和生物反馈等。

二、阴道康复器在产后盆底康复治疗中的优势

随着女性盆底功能障碍性疾病(FPFD)的发病率逐渐上升，产后早期进行盆底康复治疗(PFR)防治FPFD的迫切性更加突出。为广大女性提供一种方便、价格低廉且疗效较理想的产后盆底康复治疗方法是临床一直关注的焦点。kegel训练由于动作枯燥乏味，部分产妇不能正确识别盆底肌群，进而正确收缩盆底肌肉并获知盆底肌肉锻炼的效果，信心和依从性会打折，较难达到理想疗效，需要联合其他治疗方法[12]。生物反馈治疗及电刺激治疗虽然是目前新兴的治疗，但费用较高，需要专业医师指导下在特定的场地使用特定的仪器训练，加之许多妇女经济条件一般，产后早期PFD临床症状不明显，对产后盆底康复治疗意识不高，难以在基层妇女中广泛开展[13]。阴道康复器训练是通过阴道哑铃进行训练，患者通过感知阴道哑铃壳内的钢珠滚动时产生的不同方向偏重力，进行盆底肌肉收缩，使阴道哑铃不脱落。临床上患者可以自己购买阴道哑铃在家训练，不受时间、场地、技术等的限制，而且价格便宜，又可以自己感受到训练效果，所以相比较于前几种疗法，患者的依从性更好，更易达到理想的效果，更适合作为防治FPFD的基础措施在基层医院推广实施[14]。

三、阴道康复器应用于盆底康复治疗的研究现状

阴道康复器训练衍生于传统的kegel训练，因其简单、方便、价廉，训练效果可视化等优点在临床得到很好的应用。目前常用的阴道康复器主要是阴道哑铃。在澳大利亚，阴道康复器已经广泛用于增强盆底肌力进而防治产后尿失禁和其他盆底功能障碍性疾病[15]。Perkins 等[16]报道用阴道哑铃锻炼盆底肌肉可以有效改善尿失禁的症状，降低尿失禁的发病率。Gameiro,Monica Orsi等[17]的研究显示阴道康复器和kegel训练在改善尿失禁妇女的疗效上无明显差别。同时Parkkinen等[18]一项长达五年的研究显示kegel训练和阴道康复器训练在女性尿失禁方面疗效相同。Seo JT1等[19]的研究显示在提高生活质量和改善临床症状上面，阴道康复器和生物反馈、电刺激无统计学差异，而且阴道康复器相比较而言更方便产妇在家进行锻炼，因此有可能在女性压力性尿失禁方面成为一个不错的非手术治疗方法。Castro RA1等[20]的研究显示kegel训练、电刺激和阴道康复器在压力性尿失禁疗效相同，且明显优于没有任何治疗组。 但国外关于阴道康复器的疗效研究主要集中于尿失禁和性功能障碍患者，而集中于产后这一特殊时期的大型研究较少见。在国内关于阴道康复器的临床研究主要是小样本的数据分析。朱兰等[21]的大型研究显示电刺激+生物反馈治疗组与kegel训练组在产后6周、6个月及1年的生命质量和性生活质量评分比较无统计学差异；而且与对照组比较，治疗组在产后1年时盆底电生理指标改善不如产后6个月时明显。董金菊等[14]研究显示阴道哑铃训练相较于kegel训练在改善产妇产后盆底肌力方面作用更加显著。但姜海燕等[22]研究显示阴道哑铃在改善产后压力性尿失禁方面与kegel训练疗效一致，在改善盆底肌力方面不如kegel训练。杨丽霞等在研究盆底康复训练对产后妇女肌力的影响中发现，对比分析Kegel 训练组、哑铃训练组、电刺激训练组和无训练的对照组产妇训练前后盆底肌力发现，进行盆底训练的三组产妇产后42 d 的肌电值较训练前均有显著进步(P<0.05)；电刺激训练组、Kegel 训练组训练效果较哑铃训练效果好(P<0.05)。这一结果提示电刺激和Kegel 训练的疗效显著。近年来关于阴道康复器在盆底康复治疗中的研究范围和方向在不断拓展。马静等[23]将Kegel 训练与阴道哑铃训练联合起来进行研究，结果显示两者结合能够明显改善和增强盆底肌张力，恢复和提高产后妇女的性功能。张莉等[24]通过对照比较生物反馈电刺激联合阴道康复器对产后压力性尿失禁治疗作用，发现三者联合可以实现优势叠加效应，疗效显著高于单独生物反馈电刺激及单独kegel训练。林碧英[25]等研究示与单纯盆底肌训练及电刺激联合生物反馈治疗相比，电刺激生物反馈+ 家庭康复器治疗效果更显著。但同时殷关梅等[26]研究指出，相比于生物反馈电刺激治疗，阴道哑铃在短期内效果并不明显，长期刺激可有效改善盆底肌力；覃健[27]的研究也支持这一观点。

四、阴道康复器在产后盆底康复治疗中的具体应用

目前临床常用的阴道康复器即阴道哑铃。阴道哑铃又称缩阴哑铃，主要由两个椭圆形小球构成。产妇在家清洗双手，从1号哑铃开始，用中性洗涤剂清洗干净，用药棉涂抹上碘伏，下蹲时或卧床时塞入阴道2～2.5 cm 深，绳子拖在外面，站立起进行收缩和放松运动。先开始慢肌运动:收缩10 s，放松10 s，1 次15～20 min，1天1次，做10次不脱落; 然后做快肌运动:收缩2～3 s，放松2～3 s，1 次15～20 min，1 天1 次，做5次不脱落; 最后模拟生活中的情景:放入同一个哑铃，做6 个动作( 咳嗽、打喷嚏、大笑、搬重物、跑步、上下楼梯) ，每个动作做2～3 min，不脱落即为已经做完全部指定动作，如果能够轻松地控制并完成所有动作，说明盆底肌力已上升，可换下一个更重哑铃继续训练。每个哑铃需重复同样的动作，一直到第五个哑铃。5 个阴道哑铃形状和体积相同，质量从22～70 g，以12 g 等差数列递增[12]。观察指标有盆底肌力、盆腔脏器脱垂、尿失禁症状、性生活状况。大量研究显示长期坚持应用阴道康复器训练可以有效改善盆底肌力，进而改善压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂、性功能障碍等症状。临床上针对不同的患者，或单独应用阴道康复器，或阴道康复器联合其他盆底康复治疗。对于家庭收入一般、长期门诊治疗不便、产后FPFD症状不显著的患者大多选择阴道康复器在家进行盆底康复治疗。而对于PFD影响生活质量又未达手术治疗指征的患者，多采用在医院进行生物反馈联合电刺激治疗，同时回家后辅助阴道康复器训练，效果优于单独生物反馈联合电刺激治疗或阴道康复器训练。

五、阴道康复器的发展趋势

和生物反馈、电刺激比较，阴道康复器训练不受时间、场地、技术、费用等限制；与kegel训练相比，它能更好的指导产妇正确自主地收缩盆底肌，更易达到效果，所以阴道康复器训练有望作为盆底康复治疗的基础治疗在基层医院广泛推广；但其盆底肌定位准确性不如生物反馈及电刺激治疗，治疗效果亦不如后者，所以临床上关于阴道康复器的发展方向主要在以下两方面：一方面在技术上不断改进阴道康复器，使其更加多样化，能够适合不同患者需要，进而能够更好指导产妇，期待实现其疗效最大化；另一方面积极研究与其他盆底治疗方法的组合，期待实现优势叠加效应，尤其是与生物反馈联合电刺激组合。

六、小结

在防治盆底功能障碍性疾病方面，阴道康复器治疗不仅比生物反馈联合电刺激方便、安全、价廉，而且比kegel训练更易掌握、依从性更好，有望在基层医院广泛开展用于防治FPFD。但目前国内外大样本、随机、双盲的研究及统计阴道康复器在产后盆底康复治疗中的具体疗效及近远期的效果的研究分析较少。国外关于阴道康复器的疗效研究主要集中于尿失禁和性功能障碍患者，而集中于产后这一特殊时期的大型研究较少见。国内目前倾向于综合治疗。产后盆底康复锻炼的远期结果及适合我国的产后盆底康复治疗还需要延长随访时间及进一步的对照研究来明确。研究结论可以作为全面推广阴道康复器的参考，更好的把防治工作开展好，进而提高女性生活质量，并促进其身心健康。同时临床上应依据产妇的具体情况，如就医意愿、就医距离、就医费用、就医时间等实际情况，选择单独采用阴道康复器或联合生物反馈电刺激等其他方法综合治疗。

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