甲氨喋呤联合腹腔镜手术治疗异位妊娠疗效评价及对患者血清人绒毛膜促性腺激素的影响

2018-03-29韦海桃

中国生育健康杂志 2018年1期

韦海桃

随着人口增加，妊娠妇女数量呈逐年增长，异位妊娠的发病率亦呈现逐年增加的趋势。临床上异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床，习称宫外孕[1]。流行病学研究结果表明异位妊娠绝大多数发生在输卵管，所占比例约为95%。近几年来，由于异位妊娠而死亡的人数占孕妇总死亡人数的10%左右。若不及时诊断并治疗异位妊娠，则会对孕妇生命安全造成严重影响[2]。因此，更加有效诊断和治疗异位妊娠对于提高患者生活质量具有重要临床意义。为了探讨甲氨喋呤(MTX)联合腹腔镜手术治疗异位妊娠疗效，本文以我院收治异位妊娠患者120例作为研究对象。对照组使用腹腔镜保守术进行治疗，而观察组患者使用腹腔镜手术联合MTX进行治疗。观察两组患者的治疗效果并进行比较。现将研究结果报告如下：

资料与方法

1.资料：2014年1月—2015年12月期间，我院共收治异位妊娠患者120例。患者入选标准[3]：①符合异位妊娠临床诊断标准(人卫版《妇产科学》)，并通过血清人绒毛膜促性激素及B超检查确诊；②血清人绒毛膜促性激素水平介于150～2000 IU/L；③B超显示附件包块直径不超过4 cm；④所有患者均首次患异位妊娠，且有妊娠愿望；⑤患者无MTX使用禁忌症或手术禁忌症。患者排除标准[4]：①对MTX存在过敏现象患者；②存在肾、肝、心等功能障碍患者；③既往接受过妇科盆腔手术患者。

本文以上述患者作为研究对象，回顾性研究其临床病例资料。根据治疗方式的不同，将其分为观察组(n=62)与对照组(n=58)。在观察组中，患者年龄范围在21～36岁之间，平均(27.6±4.2)岁。停经时间最长76 d，最短40 d，平均(54.3±5.2)d。患者平均怀孕次数为(1.4±0.7)次，包块直径平均值为(3.4±0.7)cm，舒张压、收缩压分别为(81.6±10.2)mmHg、(123.4±18.6)mmHg，平均心率(79.2±9.4)次/分。该组患者盆腔积液深度平均值为(3.4±1.1)cm；在对照组中，患者年龄范围在20～35岁之间，平均(27.1±3.8)岁。停经时间最长77 d，最短41 d，平均(54.5±5.6)d。患者平均怀孕次数为(1.5±0.8)次，包块直径平均为(3.5±0.8)cm，舒张压、收缩压分别为(81.9±10.7)mmHg、(122.1±16.4)mmHg，平均心率(78.4±9.7)次/分。该组患者盆腔积液深度平均为(3.5±1.0)cm。两组患者上述基本资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

2.治疗方法：对照组使用腹腔镜保守术进行治疗，即：患者采取平卧位，对其行气管插管全身麻醉处理。于患者脐孔下缘皮肤约1cm位置作一孔(观察孔)，放置腹腔镜进入腹腔后连接CO2气腹机形成气腹，并观察异位妊娠包块的大小、位置、包块与其周围组织是否粘连及程度。人工气腹建立后，在其左右下腹部分别作一孔(操作孔)，将操作钳置入两侧操作孔，松解包块周围的粘连，并固定患侧输卵管，在输卵管包块明显处或紫蓝色部位上做一纵切口约1 cm，然后取出妊娠组织。对于出血患者，应使用电凝止血，并反复进行冲洗后观察是否仍存在出血情况。待确定无出血后即可将人工气腹停止，并排出腹部气体，最后退出操作钳与腹腔镜，对手术区域行消毒处理，缝合切口。观察组患者在上述治疗基础上，联合MTX进行治疗。即：上述腹腔镜手术治疗基础上，将50 mg MTX溶于3 ml灭菌用水，并在手术过程中将其注入患侧输卵管。

3.疗效观察指标及其评价标准：(1)记录两组患者手术时间、术中出血量以及住院天数；(2)两组患者凝血功能(凝血酶时间，其正常值为11 s ～15 s、纤维蛋白原，其正常值为2.5 g/L ～ 4 g/L)：于治疗前与术后1 d，使用109 mmol/L枸橼酸钠抗凝真空采血管，采集静脉血1.8 ml(1∶9比例)，然后采用相关试剂盒使用磁珠凝固法于1 h内完成测试；(3)孕酮：于治疗前与术后1 d，早晨抽取5 ml静脉血(空腹)，离心取上清。采用相关试剂盒使用双抗体夹心光化学测定法对其进行检测；(4)人血清绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平：于治疗前、治疗后1 d、3 d、1周抽取患者3 ml静脉血，离心取血清，电化学发光法检测血清中β-HCG水平；(5)治愈率：患者临床腹痛症状消失，且其β-HCG下降至正常范围内，连续3次对其进行监测均阴性。另外，对患者实施超声检查发现包块血流信号减弱明显甚至消失，且包块消失或减小，即为治愈；(6)治疗后3个月，于患者月经干净7 d内进行输卵管造影检查，观察两组患者输卵管情况；(7)治疗后1年对所有患者进行随访，记录患者妊娠情况。

结果

1.两组患者治疗情况的比较：观察组患者手术时间、术中出血量与对照组无明显差异，但住院天数明显小于对照组，治愈率显著高于对照组，差异均具有统计学意义。结果详见表1。

2.两组患者治疗前、后凝血功能及孕酮水平的比较：手术前，两组患者凝血功能及孕酮水平无明显差别(P>0.05)，而在手术后1 d，观察组凝血酶时间明显低于对照组，纤维蛋白原浓度与孕酮水平显著高于对照组，上述差异性具有统计学意义(P<0.05)。其结果详见表2。

表1 两组患者治疗情况的比较

注：两组比较，*P<0.01

表2 两组患者治疗前、后凝血功能及孕酮水平的比较±s)

注：两组比较，*P<0.001

3.两组患者治疗后患侧输卵管造影情况比较：治疗后3个月，于患者月经干净7 d内进行输卵管造影检查，可见部分患者输卵管周围发生粘连，甚至出现梗阻。观察组患者输卵管通畅率明显高于对照组，差异具有统计学意义。结果详见表3。

表3 两组患者治疗后输卵管造影情况比较(例)

注：两组比较，*P<0.01

4.两组患者治疗后1年妊娠情况的比较：治疗后1年对所有患者进行随访，所有患者在未采取任何避孕措施前提下，且均具有主观生育意愿。观察组患者宫内妊娠率明显高于对照组，差异具有统计学意义。结果详见表4。

5.两组β-HCG变化的比较：治疗前两组患者β-HCG水平无明显差异(P>0.05)，经过治疗后，观察组患者该指标值下降更明显(P<0.05)，下降至正常值所需时间亦较短(P<0.05)。其结果详见表5。

表4 两组患者治疗后1年妊娠情况的比较(例)

注：两组比较，*P<0.01

表5 两组患者血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)变化的比较±s)

注：两组比较，*P<0.001

讨论

近几年来，临床流行病学研究结果表明异位妊娠发病率明显增加，其发病原因主要表现在：盆腔炎症或周围组织炎症使输卵管管腔阻塞或通畅不佳，阻碍受精卵的正常运行，使其定居在子宫外(输卵管常见)而无法正常着床[5]。异位妊娠主要临床表现为停经，阴道出现不规则流血，患者突发腹痛且剧烈，轻者发生晕厥，严重情况下出现失血性休克甚至危及患者生命[6]。因此，早期诊断并治疗异位妊娠具有重要临床意义。β-HCG是早期诊断妊娠的重要手段，也是异位妊娠预后判断重要指标。

该疾病治疗主要以药物治疗和手术治疗为主。作为异位妊娠保守治疗近年来的一种常用药物，MTX能结合细胞内二氢叶酸还原酶活性位点，使其蛋白酶活性丧失，致使体内二氢叶酸不能被还原为四氢叶酸，嘧啶和嘌呤核酸不能有效合成[7]。另外，腹腔镜手术治疗异位妊娠，手术视野清晰、宽阔，有利于手术医生准确判断异位妊娠部位进而快速有效切除包块并及时止血，使病情得到及时控制[8]。为了探讨MTX联合腹腔镜手术治疗异位妊娠疗效，本文以我院收治的120例异位妊娠患者作为研究对象，对照组使用腹腔镜保守术进行治疗，而观察组患者使用腹腔镜手术联合MTX进行治疗。发现：(1)观察组患者手术时间、术中出血量与对照组无明显差异，但住院天数明显小于对照组，治愈率显著高于对照组；(2)治疗后3个月，观察组患者输卵管通畅率明显高于对照组(77.4% VS 51.7%)。(3)治疗后1年，观察组患者宫内妊娠率明显高于对照组(72.6% VS 48.3%)。其结果表明MTX联合腹腔镜手术治疗异位妊娠具有较好的治疗效果。

作为妇产科常见的一种急腹症，异位妊娠多会并发腹腔内出血，这主要与血管内皮损伤有关，启动内源性凝血途径，使机体处于高凝状态。此时腹膜产生一种激活因子，使纤维蛋白溶解，进而血中纤溶酶原转化为纤溶酶，使本已凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物，致血液不凝。临床上常用凝血酶时间、纤维蛋白原等凝血功能指标判断异位妊娠是否发生腔内出血并对其预后进行判断[9]。其中凝血酶时间是反映机体在凝血过程纤维蛋白原转变纤维蛋白时是否有异常抗凝的存在，纤维蛋白原的含量变化与凝血酶的活性相关，对凝血与纤溶系统发挥极其重要作用，可以反映机体是否处于一个高凝状况，也是临床判断血液凝固状态的重要指标。在血清生化指标中，孕酮水平能准确判断滋养细胞是否发挥正常功能。异位妊娠患者孕酮水平较低主要与滋养细胞活力低下有关[10]。本文研究结果也支持上述研究理论，手术前两组患者凝血功能及孕酮水平无明显差别，而在手术后1天，观察组凝血酶时间浓度明显低于对照组(P<0.05)，纤维蛋白原浓度、孕酮水平显著高于对照组(P<0.05)。说明MTX联合腹腔镜手术治疗异位妊娠能明显改善患者凝血功能，并促进患者病情恢复。

受精卵着床后，人绒毛滋养层合体细胞分泌人绒毛促性腺激素(HCG)，作为一种糖蛋白激素，HCG由α、β两个亚基组成。其中β-HCG能说明滋养细胞增殖活跃程度，对妊娠有高度特异性。在一定范围内，血清中β-HCG波动能准确反映异位妊娠

治疗效果以及疾病转归情况[11]。在本文研究中，治疗前两组患者β-HCG水平无明显差异。治疗后，观察组患者该指标值下降更明显，下降至正常值所需时间更短。表明MTX联合腹腔镜手术治疗异位妊娠是一种疗效确切治疗方案。

综上所述，MTX联合腹腔镜手术治疗异位妊娠，迅速降低患者血清人绒毛膜促性腺激素水平，改善患者凝血功能，促进患者病情恢复，疗效显著，值得推荐。

1 谢幸,苟文丽,主编.妇产科学.人民卫生出版社,2013年出版:302.

2 戴晓莉.计划生育手术与异位妊娠相关因素的临床分析.中国妇幼健康研究,2016,27:338-339.

3 刘银凤.未破裂型异位妊娠89例两种保守治疗比较.中国生育健康杂志,2012,23:1864-1866.

4 王勤,李兰.腹腔镜手术中米非司酮联合MTX预防输卵管妊娠后持续性异位妊娠临床疗效和安全性.中国妇幼保健,2014,29:2757-2759.

5 陈艳洁,张霞,唐禹馨.有妊娠计划的女性发生异位妊娠的危险因素分析.中国妇幼健康研究,2015,26:85-88.

6 王静,俞娟,黄海星.单次肌注甲氨蝶呤在腹腔镜术后预防持续性异位妊娠的效果.中国妇幼保健,2014,29:2990-2992.

7 王军华,李爱平,李思慧,等.甲氨蝶呤穿刺介入与腹腔镜手术治疗异位妊娠的疗效比较.中国药师,2013,16:867-868.

8 李立安,游艳琴,胡凌云,等.甲氨蝶呤对输卵管妊娠腹腔镜保守手术治疗后持续性异位妊娠发生的影响.解放军医学杂志,2013,38:409-411.

9 郑敏云,余文斌,扬慧娟,等.经股动脉穿刺局部注入甲氨蝶呤加子宫动脉栓塞术联合中药治疗异位妊娠的疗效观察.实用心脑肺血管病杂志,2014,22:47-48.