经鼻肠梗阻导管治疗粘连性肠梗阻92例临床分析

041000临汾市中心医院消化内科

粘连性肠梗阻是临床最常见的急腹症之一，文献报道93%～100%腹部手术后的患者都会发生肠粘连，而肠粘连是小肠梗阻的最主要原因[1]，由于小肠位置较远，常规的普通胃肠减压管难以到达梗阻部位，不能起到有效的减压作用，而新型的经鼻肠梗阻导管可以到达小肠梗阻部位并能进行造影，既可有效减压又可帮助了解病因；既可取得很好的临床效果，又能避免患者二次手术再次发生粘连。本研究回顾性分析近3年来应用经鼻肠梗阻导管的方法治疗92例患者的疗效，较普通胃肠减压术治愈率明显提高，大多数患者避免了二次手术，效果良好，有很好的临床应用价值，值得推广。

资料与方法

2015年3月-2018年3月收治粘连性肠梗阻患者92例，男40例，女52例；年龄22～86岁；均有腹部手术史，手术时间距离本次肠梗阻入院时间2～24个月。手术史：急性阑尾炎手术24例，妇科手术22例，结直肠癌根治手术24例，胃癌手术16例，胆囊切除术后6例，其中曾行肠粘连松解术8例。

入选标准：患者有肠梗阻的临床表现，如腹痛、腹账、恶心、呕吐、停止肛门排气排便。排除绞窄性肠梗阻、结肠梗阻及麻痹性肠梗阻，有腹部手术史(至少1个月前)。患者无严重的心肺疾患，生命体征平稳。

排除标准：腹部手术4周内，有肠梗阻肠绞窄症状，如发热、剧烈腹痛、血象白细胞升高、腹膜炎表现、恶性肿瘤晚期引起的肠梗阻者。

治疗方法：患者均行普通胃管减压1～2 d后，禁食、营养支持，纠正水电平衡等治疗，决定放置经鼻肠梗阻导管前，腹部平片等检查确认患者梗阻部位，有无肠梗阻绞窄、腹膜炎征象，生命体征平稳，签署知情同意书。(1)肠梗阻导管套件：采用大连库利艾特公司肠梗阻导管套件(经鼻插入型)，包括肠梗阻导管和导丝。该导管长的3 m，硅胶材料，由三腔两囊组成，内含导丝。导管有前段导向头，含不锈钢球，造影时可显示导管前端的位置、前部球囊、后部球囊、导管主体等结构，前后气囊间有带侧孔的导管，可减压及造影。导管尾端有减压口供造影及导丝穿入。(2)置入方法：将肠梗阻导管经鼻插入胃内，经口置入胃镜，同时吸引胃液，在胃镜的指引下，将肠梗阻导管引入十二指肠降段及空肠上段，尽可能送达远端。必要时经肠梗阻导管泛影葡胺造影，明确肠梗阻导管位置。当导管前端超过十二指肠降部后，向前气囊注入15～20 mL无菌蒸留水，拔出导丝。固定导管，导管末端接负压球。(3)置管后处理：留置肠梗阻导管期间，予患者禁食、禁水，全肠外营养，抑酸、抑酶，根据患者情况选择性给予抗生素治疗。记录每天引流量，同时每日冲洗肠梗阻导管，防止管道堵塞，保持引流通畅。在留置期间，每天主动进管30 cm，肠梗阻导管由于水囊作用及肠蠕动，会边吸引边向远端前行，直至肠梗阻的狭窄部位。

观察指标：每日观察患者自觉症状、腹部体征，胃肠减压引流量和颜色。每日或者隔日摄片，了解导管的位置，如导管连续48 h未前进，可抽尽前气囊的水，后气囊注入空气20 mL，行选择性小肠造影，明确梗阻情况。

结 果

所有患者放置经鼻肠梗阻导管均1次成功，置管操作15～45 min(平均19.2 min)，置管2～10 d。置管后患者对导管耐受性良好，腹胀明显减轻，无明显腹痛，无消化道出血及穿孔发生。患者24 h经鼻肠梗阻导管减压引流液总量560～1600 mL(平均 750 mL)。患者每天送管30 cm，送管过程顺利。

92例患者中经肠梗阻导管治疗后好转78例(84.8%)，临床肠梗阻症状在第1～3天内逐渐减轻，置管后第2天摄片可见肠梗阻减轻，导管末端向前前进。患者症状减轻者，继续留置导管，每天送管，定期摄片观察评估导管前进距离、位置，以及患者肠梗阻好转征象，必要时经引流管口造影，14例经拍片显示，肠梗阻导管未按预期前进，患者症状无持续好转，遂转外科手术治疗。

讨 论

肠梗阻是指肠内容物在肠内通过受阻，可由多种因素引起，如腹部手术、创伤、炎症性疾病、出血史等，临床症状为阵发性腹痛，伴呕吐、腹胀、停止排气排便等。病初，梗阻肠段先有肠管扩张，肠内容物潴留等解剖和功能改变，继而发生体液和电解质的丢失，肠壁循环障碍坏死和继发感染，甚至可致毒血症、休克、死亡。临床以粘连性肠梗阻最为常见，且部位多在小肠，据文献报道阑尾切除术后粘连性肠梗阻发生率为1%～10%，开放胆囊切除术后约6.4%，而结直肠手术后更达5%～25%[2，3]。文献报道，最终对粘连性肠梗阻进行手术治疗的比例在27%～42%[4]。肠梗阻的主要病理生理改变为膨胀液体和电解质丢失以及感染和毒血症，其严重程度与梗阻部位、时间长短、肠壁血供状态有关，因此实施胃肠减压是必要的急救处置措施。但普通的胃肠减压管由于长度短，只能吸引胃内容物和胃液，而小肠内的液体和气体，尤其是低位小肠内潴留物不能直接吸引，更难以到达梗阻部位实施有效的肠内减压；普通胃肠减压管对于肠梗阻患者梗阻解除效果的判断、手术的时机判断也有一定的困难。如治疗无效，再次手术又会形成新的粘连等问题。

近年来，各类专用的肠梗阻导管在治疗肠梗阻方面取得了很多的新进展，如针对结肠梗阻，可采用经肛肠梗阻导管解除梗阻，从而增加Ⅰ期吻合的成功率[5]。经鼻肠梗阻导管具有极好的亲水性、顺应性及组织相容性，前端导丝可顺利通过幽门引导导管前行进入梗阻部位，快速有效解除梗阻，减轻肠壁水肿，恢复肠道功能，为肠梗阻保守治疗创造了条件，这种措施目前已成为日本治疗急性肠梗阻指南首选方法。肠梗阻导管可通过胃镜辅助及X线透视下插入。我们采用胃镜插入法，较X线插入法省时省力，易通过幽门及十二指肠，导管可插入较深，并可边插边吸引胃内容物。

肠梗阻导管可进行造影以了解梗阻部位情况，本组92例患者，78例通过该方法获得治愈，未愈者可能由于肠粘连引起的肠管明显机械性缩窄，造成梗阻无法解除。因而，对于梗阻缓解疗效的判断较为重要。临床上对于疗效的判定包括导管下移情况、胃肠减压液体量，一般来说导管成功置入后，胃肠减压量应该明显较普通胃肠减压量多，有时多达2 000 mL/d。如连续2～3 d导管无明显下移，通过腹部拍片显示导管位置无明显变化，通过导管造影显示梗阻仍存在，需考虑导管治疗失败，改外科手术；如腹部平片显示肠梗阻消失，肠管气液平消失，经肠梗阻导管造影未见明显肠管狭窄，提示治疗有效。

综上所述，经鼻肠梗阻导管治疗粘连性肠梗阻，能有效进行胃肠减压，明确梗阻原因、部位，改善临床症状，使得大部分患者得到治愈，避免了二次手术，有很好的临床应用价值。