腹部外伤致肠破裂修补术后并发腹股沟疝嵌顿1例

430010武汉脑科医院·长江航运总医院普外科

腹股沟疝嵌顿作为急腹症中的一种，是常见病多发病，但是因腹部外伤致肠破裂修补术后，患者入院期间出现的腹股沟疝嵌顿则较少见。现收治此类病例1例，患者经手术治疗后，康复出院。现对此例患者进行报告并加以讨论分析，针对肠破裂术后致腹股沟疝嵌顿的成因、有效处理方法、预防措施和诊治经验做相应总结。

病历资料

患者，男，50岁，汉族，已婚。主诉因“腹部高处坠落伤3 h”于2017年7月11日住院，既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病，有双侧腹股沟斜疝病史10年，未行治疗，无传染性及家族性疾病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏106次/min，呼吸25次/min，血压108/80 mmHg，心肺查体未见异常。专科检查：板状腹，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，肝胆肋下未触及，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，移动性浊音阴性。入院后辅助检查血常规：WBC 10.9×1012/L，中性粒细胞82%。凝血试验、肝肾功能均未见异常。腹部CT示隔下游离气体，腹盆腔少量积液，考虑腹部空腔脏器穿孔，双侧腹股沟疝。完善检查，2017年7月11日在全麻下行剖腹探查术+腹腔冲洗+回肠穿孔修补术。术中探查见腹腔内及肠间隙大量脓液及食物残渣，距回盲部150 cm回肠可见一穿孔，直径约0.5 cm。术后给予常规抗炎、抑酸、补液、伤口换药。患者术后间断有咳嗽，均给予镇咳对症处理。患者于术后第9天突然述左下腹有一疼痛包块，给予查体：腹平软，左腹股沟韧带内上方有一圆形隆起包块突出，大小约4 cm×4 cm，不能手法回纳，触痛(+)，肠鸣音正常。考虑患者嵌顿疝不能回纳，遂立即于当日在腰硬麻下行左腹股沟斜疝嵌顿松解+疝囊高位结扎术。术中发现疝囊从内环口突出，疝囊位于精索内前方，疝囊颈及疝囊明显充血水肿，疝囊内容物为小肠肠管，肠管充血水肿表面附有脓苔、血运好，无坏死，疝囊内有多量黄色浑浊脓性渗液及少量食物残渣，考虑为第1次肠破裂手术腹腔内污染性渗液溢入疝囊。术后给予常规抗炎、补液、伤口换药，患者术后第8天康复出院。

讨 论

腹股沟疝是一种常见病，其中2/3的患者主要症状为腹股沟区不适或疼痛，余1/3患者并无任何不适或者仅述有腹股沟区无痛性可回复性包块[1]，这其中真正发生嵌顿的概率则较少。在哥伦比亚进行的一项流行病学调查，发现腹股沟疝患者中男性因急性嵌顿需手术治疗的约0.36%，女性约0.54%[2-4]。腹股沟疝嵌顿一旦发生，会导致疝内容物发生血液循环障碍，若不能及时给予处理，会造成绞窄性肠梗阻及肠坏死等严重后果[5]。在临床工作中，如何精确判断腹股沟疝发生嵌顿和绞窄的风险仍较困难，而造成疝嵌顿的因素则包括先天因素、腹腔液体增多、腹腔压力增大、长期便秘及慢性呼吸系统疾病等原因。

此病例在我院临床上少见，回顾此病例的诊疗过程，我们发现，患者既往左侧腹股沟疝较右侧大，且为可回复性疝，右侧疝仅在长期行走及剧烈咳嗽后有突出，同样能回纳。患者在第1次手术时，由于腹腔脏器穿孔，所以需要大量温盐水冲洗腹腔，从而导致部分污染性腹腔液体溢入腹股沟疝囊，其中左侧疝囊因较大，溢入较多，而术中手术医师也未意识到腹股沟疝的存在，没有在回纳腹股沟疝后再冲洗腹腔或者在关腹前将腹股沟疝回纳，从而使得污染性腹腔液体过多残留于疝囊内。术后患者恢复期，由于患者知晓自身有腹股沟疝病史，对于突出的疝囊并未在意也未向医师提及，管床及手术医师在手术恢复期也未做到认真查体及发现左下腹包块，从而导致手术中残留到疝囊内的污染性腹腔液体不断产生炎性反应，致使疝囊颈、疝囊壁及部分疝囊内的肠管炎性水肿，渗液增多，疝入的肠管逐渐不易回纳，再加上患者术后间断伴有咳嗽，最终导致了术后嵌顿疝的发生。

总之，为避免此类情况再次发生及发生后给予最佳处理，我们总结了如下几点：⑴术前处理：①术前详细询问病史，特别是既往有腹股沟疝病史患者，对于围手术期应特别关注。②针对患者合并有腹股沟疝的病史，应术前给予患者及家属反复沟通，告知其术中及术后由于腹腔内脏器穿孔导致腹腔内为感染性渗液，其有溢入疝囊可能，从而导致疝囊及疝囊颈炎性水肿、渗液增多、疝嵌顿可能，如若出现疝嵌顿则需手术治疗，增加手术费用且术后腹股沟疝有再发可能，取得患者及其家属的理解。⑵术中处理：①针对合并有腹股沟疝患者，我们不建议因为担心后期存在疝嵌顿的风险，而给予一期预防性疝手术，因为前文已提到，真正形成疝嵌顿的概率仍较低，且对于疝嵌顿的危险因素我们可以提前给予预防措施，并且由于患者腹腔内为感染液体，不适宜放置补片，若行Ⅰ期手术，仅能行疝囊高位结扎，患者后期容易复发。②我们同样不建议在术中给予疝囊回纳后，腹腔内内环口缝闭，因为此种方式仅仅只是阻止污染性腹腔渗液溢入疝囊内，对于腹股沟疝的治疗毫无意义，且为今后腹股沟疝的治疗增加手术风险，我们可以通过在回纳腹股沟疝后再冲洗腹腔或者在关腹前将腹股沟疝回纳，来避免污染性腹腔液体过多残留于疝囊内，从而将疝嵌顿的危险因素降到最低。⑶术后处理：由于患者原发病为空腔脏器穿孔，所以术后患者应半卧位，这样对于合并有腹股沟疝病史患者，其疝突出的概率较前增大，且不易回纳。

所以针对此种情况，我们建议：①对于腹股沟疝长期突出的患者，给予术后腹股沟疝及时回纳并使用疝环带，避免脱出。②术后恢复期间，应反复告知患者若有疝突出，应及时回纳，避免腹腔内污染渗液流入疝囊内并积存。③术后加强镇咳，减少疝突出概率，有效避免腹腔污染渗液溢入疝囊。

通过该病例，我们发现，只有在临床工作中注意患者的各项细节，并充分考虑患者全身合并的其他疾病，才能做出正确的诊断及治疗，从而避免此类情况再次发生。