护士遭受工作场所暴力的原因及对策分析——护理管理视角下对医疗暴力的思考*

黄　蓉，张　娜，王燕莉，徐　磊，张曙映**

(1同济大学附属第一妇婴保健院妇科，上海　201204，huangrong_1986@hotmail.com；2同济大学医学院护理系，上海200092)

暴力是一个严重的社会问题，工作场所暴力(Workplace Violence, WPV)是一个社会名词，不同组织的解释均存在差异，应用最为广泛的定义为[1]：工作人员在其工作场所受到辱骂、威胁或袭击，从而造成对其安全、幸福或健康的明确或含蓄的挑战。国际护士会(International Council of Nurses, ICN)指出护士遭受工作场所暴力(Workplace Violence, WPV)发生率是其他行业的3倍[1]，高达64.3%～86.7%[2-3]，且呈持续上升趋势，已成为全球普遍关注的热点话题。联合委员会研究显示65%的护士在工作场所亲眼见证横向暴力的发生[6]。工作场所暴力对护士产生的负面影响深远，究其原因来自不同层面，不同方面。如何改善护士执业环境，预防和应对突如其来的暴力攻击需要护理管理者与整个护理团队共同思考。

1　护士遭受工作场所暴力的表现、特点和消极影响

1.1　护士遭受工作场所暴力的表现

工作场所暴力包括心理暴力和身体暴力，具体分为言语攻击、躯体攻击以及性骚扰三种形式。其中语言攻击主要是谩骂、辱骂等有损人格尊严的言语及引起焦虑心理的行为威胁(如扬言投诉)；躯体攻击主要是指使用了暴力行为，包括明显损伤、非明显损伤以及无损伤；性骚扰主要包括语言及行为，如语言挑逗，被异性拉扯、抱、强奸等。

谷秉红等对于不同科室护士遭受工作场所暴力的调查显示，国内护士工作场所暴力的发生率高达55%～63%[4]。根据李选[5]等对台湾医疗机构中护理人员工作场所暴力及其相关因素的调查数据，56%的护理人员经历过精神暴力事件，经历过身体暴力事件者则有19.6%。陈祖辉[6]等对广东省所属4座城市医院的3319名在职护士近一年中工作场所暴力发生情况的调查发现，有2085名护士遭受过工作场所暴力，个别护士甚至致残或遭受强奸(含未遂)，暴力事件的年发生率为62.82%，包括心理暴力和身体暴力。

1.2　护士遭受工作场所暴力的特点

通过总结相关文献发现，护士遭受工作场所暴力的主要特点有：伴随利益冲突、多有信息沟通不畅、高发科室为特殊科室、高发人群为低年资护士。患者或家属认为医疗服务是买卖关系，花费时间和金钱必须把疾病治好，且要按照他们的要求进行护理，认为费用过高是因为医院企图从中牟利，对医疗机构和医护人员与自身的利益关系存在着误解[7]。暴力事件以急诊科、儿科、精神科、重症监护室等特殊科室的发生率较高。有研究表明低年资护士最可能承受来自同事的直接打击及患者的不信任[8]。

1.3　工作场所暴力对护士产生的负面影响

1.3.1对护士生理的影响。

护士遭受到暴力后可能会产生持续的头痛、腰酸、慢性疼痛、痉挛、睡眠障碍、健忘症(产生于被打击后)，甚至遭受到严重的身体暴力后造成永久性的健康问题，更严重者造成死亡[9]。国内一项横断面调查显示[10]，349名遭受医疗暴力的护士有30名致伤。遭受暴力的护士在不同程度上受到生理伤害且发生率高，迫切需要受到重视。

1.3.2对护士心理的影响。

暴力对受害者心理精神上产生不良影响，可能出现委屈、愤怒、疲惫、压力、丧失自信、自我不满、失望、短期暴躁、恐惧症、抑郁症等不良情绪，甚至自杀[11]。国内研究[10]表明受到暴力后的护士中68.5%感到压力，62.8%感到愤怒，60.7%工作积极性降低，13.5%不敢单独工作，2.6%离开岗位一段时间，0.3%产生自杀意念。澳门一项横断面研究发现当暴力事件发生后对遭受暴力的护士提供辅导、谈论、记录或其他支持较少，而护士最常见的反应为“假装什么都没发生”“说出来无用”“怕有负面效果”。除了产生诸多不良情绪，医疗暴力的发生还影响着受害者和周围护士对待暴力行为的心理态度，倾向对暴力事件采取哑忍的消极应对，这种负面影响可能带来的后果不堪设想。

1.3.3对护士职业态度的影响。

护士职业倦怠感增强：护士遭受工作场所暴力后对生理、心理及职业态度均产生负面影响，更容易在工作中产生疲惫、焦虑等情绪[12]；一项对5000名护士进行的调查发现遭受暴力者比未遭受暴力者病假时间长26%[13]；遭受暴力后，受害护士往往在未经商量的情况下被调动工作岗位时感到缺乏相关制度及政策支持，缺乏职业安全感，护士的职业满意度、工作效率均会下降，工作倦怠感增加进而离职率升高[14]。

护士护理伦理决策能力下降：工作场所暴力程度越严重，发生次数越多，对护士伦理决策能力影响越大。当护士遭受严重工作场所暴力后可能出现各种负性情绪，影响其职业情感和责任感，工作中不再过多考虑伦理问题，导致护理伦理决策能力下降[15-17]。

2　工作场所暴力的影响因素

2.1　护、患信息不对称

护士和患者之间存在信息不对称，导致患者容易产生误解和偏见，进而引发冲突。丁美超的研究发现，患者对医疗服务有较高期待，63.5%的护士认为工作场所暴力源于患者欠缺医学常识，其次为患者不合理要求被拒(51.4%)、对治疗效果不满意(49%)。日本学者尾内康彦指出70%以上医患纠纷与患者的误解有关，其中最大的误解就是医疗的不确定性[7]。现代医疗虽发展迅速，但仍有很多疾病病因不明，疾病的转归复杂，治疗效果不确定，但患者对此并不知晓，若沟通不充分则易产生冲突。

2.2　护士应对能力缺乏

2.2.1护士未接受相关培训。

工作场所暴力屡屡发生，但相关的培训教育相对滞后，护士缺乏应对医疗暴力的知识和技巧。国内研究表明，护士未接受关于工作场所暴力安全防范培训占50%～70%[4]。美国一项研究显示，64%的急诊医护人员在遭受工作场所暴力前未接受安全防范培训[18]。

2.2.2低年资护士缺乏经验。

年龄小、年资较低的护士有较多一线工作接触患者的机会，可能因沟通技巧不娴熟、面对压力事件处理方式欠成熟，其遭受工作暴力的概率更高[19]。受害者通常包括注册护士、实习护士、低年资的护士、护理员等。傅静[20]的研究表明护士之间横向冷暴力较普遍，主要表现为受贬低或轻视、学习机会被剥夺、情感上遭受冷落、没有得到足够的指导以及语言伤害和不公正批评等。

2.2.3高发科室护士未受到重视。

不同科室之间护士遭受医疗暴力的发生率和程度也不尽相同。多数暴力事件以急诊科、儿科、精神科、重症监护室的发生率较高，该现象与科室特征有关，这些科室的患者病情多具有危急性、突发性、特殊性，家属情绪易紧张激动，难以控制[7]。因此，高发科室护士的工作安全更应该受到重视，但目前针对高发科室暴力事件的预防和应对方式尚欠缺。

2.3　患者体验不良

2.3.1医疗费用过高。

医疗费用过高问题常引起患者和家属的不满，加之社会舆论中常有医院高收费的负面评价，进一步加深患者的不良情绪。蔡文智[21]的质性研究显示患者认为目前医疗机构存在的社会舆论在患者心中形成固有模式，即医院就是高消费的地方，医生只会开大处方。患者或家属在无法接受检查或用药费用过高等情况下，可能将情绪释放于护理人员。

2.3.2护理工作流程繁复。

临床普遍存在护士紧缺，而临床护理工作程序尚有不健全、工作流程繁复、服务僵化等弊端，可能成为触发暴力发生的隐患[21]。在繁忙的工作中护士可能忽略患者的服务感受，有时因为流程的不清晰导致患者消耗额外的时间和精力，患者没有达到预期的体验。

2.3.3缺乏保护性因素。

患者就诊体验与软性服务和硬件设施密切相关，而对护士是能够避免暴力冲突产生的保护性因素。“候诊区均为固定座椅”是一个保护性因素，可能与患者有地方可坐，减轻疾病所致不适，减少不良情绪进而减少与医护人员发生冲突有关。

2.4　事件处理流程不规范

伴随暴力事件的发生，护士将面临一系列的决策，包括：是否上报事件、如何上报、上报之后如何处理、造成什么样的后果等，但目前缺乏相关的规范流程。陈祖辉[6]等对广东省的3319名在职护士的调查中发现过去的一年中2085名护士遭受过工作场所暴力，暴力事件年发生率高达62.82%，但大多数护士没上报自己遭受的暴力事件。May[22]等的研究中只有29%的暴力事件被上报，多数护士已认为工作场所暴力事件是不可避免的，并认为报告将耗时且无果而终。事件处理过程往往草草收尾，忽视对受害者的人文关怀。因为缺乏规范的流程制度，受害者没有得到足够的物质和精神支持。

3　工作场所暴力应对策略

3.1　护士应对策略

在工作中，护士需要应对和患者、家属以及同事之间的关系，良好的沟通可以减轻负面情绪，构建互信的工作环境，减少医疗暴力的发生。在护理管理中注意对护士沟通技巧的培训指导，同时让护士意识到畅通的护患沟通渠道是减少护患矛盾发生的有效举措[23]。当与患者发生矛盾时，以患者健康利益为大前提，努力化解冲突，减少护患矛盾。另外，重视护士与同事之间的沟通交流，通过有效沟通建立和谐融洽的关系。

3.2　护理管理者应对策略

3.2.1建立护理团队支持。

护理管理者在处理护士工作场所暴力中起着至关重要的作用，应分析工作单位的状况，不断评估内部横向暴力的语言和非语言表现，如果发现问题，及时在工作人员会议上提出并采取干预措施。另外，让护士参与一些政策和程序的制订可以提高医疗环境中护士的工作积极性[24]。无论上下级或平级之间平等相处、互相尊重，让护士感受到护理团队带来的温暖，提高职业认同感，降低职业倦怠感。当暴力事件发生后共同面对问题，给予受害者安慰并协助处理，提供有力的内部支持。护理管理者和同事的支持是加速工作场所暴力事件平复非常有效的策略[25]。

3.2.2提高护士应对能力。

在护士的不同执业阶段进行相关培训，内容包括健康伦理教育、对职场暴力的认识及防范等。培养护士的人文素养和道德素养，尊重患者隐私，平等而人性化地对待每一位患者，构建护患互信的工作环境。让护士充分了解患者享有的权利，在护理活动中自觉遵守自主、帮助、无害、正义、知情同意的伦理原则[26]。设立安全管理小组，通过有针对性的培训教会护士评估和识别可能发生暴力的有关因素和信号。中国香港立法会议员“公立医院的医护人员在岗时受到暴力对待”的议题[27]中，提出减少暴力事件发生的应对策略。首先，成立工作小组提出设计和推行适用于医院暴力事件的预防计划，从而制订政策或指南。其次，聘请专业人员为医护人员讲解，持续为医院员工提供三层训练计划，包括预防和管理暴力及袭击，摆脱技巧、控制和束缚施暴者等。另外，医院应加强风险管理，如完善医院监控手段、对暴力事件进行风险评估、对于高风险工作人员提供防护装备等。

3.3　医院管理应对策略

3.3.1提升患者体验。

利用现代科技软件完善护理工作流程，使护理工作系统化、科学化、信息化，从而提高护理工作效率，减少患者等待时间，提高患者满意度[28]。就诊环境应宽敞明亮，合理布局，指示标志明显清晰，候诊区域增加固定座椅，为患者及家属提供休息等待场所，减少因长时间候诊产生不良情绪而累及护理工作人员的情况[12]。此外，通过媒体加强对医护人员角色的正面报道，让公众全面了解医护工作者的工作状态，增加公众的理解、尊重与信任，减少矛盾和冲突，营造护患和谐、互信的社会环境[19]。

3.3.2规范暴力事件防范流程。

建立护理工作场所暴力处理程序，制定预防、报警、报告和处理暴力事件的制度及流程，鼓励护士遭受暴力事件后及时上报和记录暴力事件，为受害者提供寻求帮助的法律途径[29]。呼吁政府部门制定专项处理医疗工作场所暴力的法律法规，从法律和制度层面保证护士免遭暴力伤害[29]。美国危重病学护士会(AACN)发表了强烈的立场声明支持“零忍受”，反对语言伤害和虐待等行为，认为沟通表达技巧的发展等同于良好的临床实践[30]。澳大利亚有关研究[31]表示预防工作场所暴力应采取三级预防模式:Ⅰ级预防目标为预防或减少暴力发生的危险性；Ⅱ级预防目标为当发生暴力时应保护护理人员；Ⅲ级预防目标为当发生暴力后应预防或减少暴力的负面效应。

3.3.3构建和谐安全的工作环境。

构建监控报警系统，与公安机关联系的网络系统，如遇暴力行为，护士能随时启动报警机制，确保人身安全。安保人员应加强巡视，尤其是夜间增加巡视次数，接到警报和呼救时迅速作出反应。出现工作场所暴力后，医院应对受伤护士给予一定程度的补偿，设立专门科室人员进行处理，并在心理上给予安慰。受害者由于工作场所暴力出现的心理问题，管理者应及时进行心理干预，如建立专业的护士减压工作坊、安排心理医生为其进行心理调适[16]。相关研究建议护理管理者在工作场所暴力发生后，重视对护士伦理决策能力的评估，对伦理决策能力较低者进行心理干预和正确引导，以降低该事件对护士产生的精神伤害，减少对护士伦理决策能力的影响[15]。