从医患矛盾成因分析看尊医伦理构建*

靳光辉,徐思美,张　荣,黎　梅,李大权

(毕节医学高等专科学校，贵州　毕节　551700，276152619@qq.com)

医患矛盾被认为是医患关系紧张的问题所在。构建和谐医患关系，首先应从化解医患矛盾入手。正如诊治疾病一样，化解医患矛盾，构建和谐医患关系，也必须得对症下药，才能药到病除。那么，当前医患矛盾激化、医患关系紧张的病因又在哪里呢？要如何对症下药？本文将试着对医患矛盾成因进行分析，挖掘医患矛盾问题根源，以期找到解决医患矛盾，构建和谐医患关系的路径。医患矛盾的形成，原因是多方面的，大致可以归纳为外因和内因两个方面。外因指社会、法律、教育、媒体等医患主体之外的因素；内因指医患关系两大主体的问题，即医生和患者的问题。

1　医患矛盾形成的外因

国内外学者在医患矛盾成因上开展了许多研究，主要集中在医患主体之外的因素中寻求答案，可以归纳为以下几个方面：

1.1　社会因素

医患关系作为一种社会关系，其矛盾的产生与激化有其社会根源。有学者将之归结为政府在医疗投入方面的不足、不均与体制机制不完善[1]，形成了医患矛盾激化的一个基础环境。一方面，医疗投入不足，卫生资源缺乏，导致医患之间呈现供不应求的状态，有时出现患者之间争抢医疗资源的情况，甚至一些无证行医、医托等违法分子进入医疗市场，扰乱医疗秩序[2]。最终，受伤害的是患者，进一步激化医患矛盾；另一方面，城乡医疗投入比例失衡，导致拥有大部分人口的农村医疗资源严重不足[3]，农村患者“看病难、看病贵”问题难以解决，成为加剧医患矛盾的一个原因。此外，医疗收入分配机制不完善，甚至出现医疗红包、医疗贿赂、选择患者和医疗服务差别化等，这些在一定程度上助长了部分医者的逐利性，激化了医患矛盾。

1.2　法律因素

当前，我国正处在法治社会建设的进程中，部分民众法律意识不强，表现为不知法、不守法和不会用法律手段维护自身权益。因此，有些患者利用一些医院、医生息事宁人的心理，在医疗纠纷和医疗事故处理上，不是寻求法律途径解决，而是采取粗暴的“医闹”途径解决，一度出现“小闹小赔”“大闹大赔”和“凡闹必赔”现象。而一些医者为了在医疗纠纷和医疗事故发生后，能够“举证”，而导致保护性医疗文书的出现、重大检查的滥用和保守性治疗的开展。医患互信丧失，医疗活动只能依靠各式各样的“同意书”“辅助检查报告”来维系，医患关系为此逐渐“契约化”。医者以此在“举证倒置”的法定程序下证明自身“清白”，然而却导致大量医疗资源浪费，也加重患者经济负担，导致患者的不满，成为激化医患矛盾的一个方面[4]。

1.3　教育因素

一方面，为了解决卫生人才的严重不足，各大高校扩招，医学教育不再是精英教育，而是沦为普通的职业教育，在一定程度上降低了医疗行业准入标准；另一方面，医学生教育出现重专业能力、轻医德素养培育的现象[5]。这些教育因素，导致了部分医务工作者素质低下，医德不彰[6]；再者，国民教育的不足，民众对医学知识的欠缺，导致对疾病的恐惧和对医疗常识的不了解，对医生报以过高的期望等。这些都与医患关系的恶化有一定关系。

1.4　媒体及其他因素

随着信息时代的到来，部分媒体在医患矛盾和医疗纠纷中起到了激化的作用。比如2010年深圳“缝肛门”事件、2011年的深圳“八毛门”事件、2013年泉州“烤婴门”事件、2016年的徐州“偷肾门”事件等，调查结果多与媒体报道不符。这些舆论报道，在凸显医患矛盾的同时，不仅不能提供有效解决方案，反而多是为了博取眼球，或断章取义，或曲解事实，或选择性报道[7]。新闻媒体的不实与渲染，可谓正能量传递不足，负能量影响巨大[8]。医患矛盾激化，部分信息媒体难辞其咎[9]。有学者认为，繁重的医疗任务和“一对多”的医患诊疗模式下，医患沟通严重不足。科技的发展进一步物化了医患关系，导致医师过度依赖于辅助检查，减少了医患之间的沟通[10]，成为医患矛盾加深的又一因素；也有学者认为，文化信仰、个人意识等在医患关系的维系中起着举足轻重的作用。随着改革开放，中西方文化交融、碰撞，传统文化受到现代、后现代文化思潮的冲击，一些无信仰、无道德、无底线，唯利是图的思想大行其道，医患冲突不断[11]，矛盾不断。

综上所述，医患矛盾形成的外因是多方面的。目前，国内外学者主要是从社会体制机制、法律、教育、媒体、沟通、文化信仰等外在的方面进行研究；但是，医患关系作为一组伦理关系，其矛盾核心是医患主体双方的问题，医患本身才是医患矛盾问题的内在原因和根源所在。

2　医患矛盾形成的内因

唯物辩证法认为，内因是事物发展的动力和根据，外因是事物运动、变化、发展的条件，外部因素必须通过内因才能发挥作用[12]。医患关系问题，终究是人的问题，离开医患关系两大主体“医生”和“患者”去思考是脱离根本的、不彻底的，也是舍本逐末的。本文重点从人的角度，去研究医患矛盾形成的根本问题，大致归结为以下四个方面：

2.1　医患身份差别

医方和患方共同构成医患关系，二者在医患关系中有着不同的身份，扮演着不同的角色，患方为求救者，医方为施救者。无论时代如何变迁，医患关系如何演化，这一点都是不变的。这种求救与施救的关系，从根本上来说：目标是一致的，即使患者得到救治。但由于双方身份的差别，在现实的诊疗情境中，不可避免地会产生矛盾。在某一时段中，患者可能只求诊、求治于某一医者(临床主管医师)；但作为医者，不可能只为一位患者服务。这就导致患者的需求可能得不到及时满足，从而产生矛盾。另外，即使有足够多的医生，解决了医患这种“一对多”的诊疗模式，使患者的需求随时能够得到满足，但这仅是在一定程度上减少医患矛盾发生，而不能完全消除医患矛盾。因为作为施救者一方，医生无论知识与能力都是具有局限性的，不可能也做不到——能够接诊和处理所有疾病；而对于求救一方的患者，是希望医生都能够治愈疾病，药到病除。这种诊疗效果的不确定性，与患者求诊、求治的迫切性以及对诊治怀有较高期望值之间难免出现背离，从而为医患矛盾的产生埋下了隐患。

2.2　医患义利冲突

患者求诊，希望康复；医生施救，也是为了患者康复，两者目标具有共同性。同时，通过诊疗活动，患者获得健康，医者得到肯定，收获报酬，两者利益具有一致性。但是，由于二者在医患关系中角色与身份的差异，导致二者在权利和义务方面存在一定的义利冲突。

从义务方面说，传统的医德理论更多的是强调医者义务，而在一定程度上忽略患者义务和道德。即使今天的多数医学伦理理论，在讨论患者义务时，仍是基于患者健康利益的。医患义务的不对等，导致医、患心理的普遍不平衡。一些患者认为医者治病救人是其职业要求，也是其基本义务，理所应当；况且，医者也获取了应得的报酬，医者与其他职业并没有什么不同，不过是服务于不同行业的“服务员”而已。医者则认为，身为医生，一切为了患者，一切以患者利益为重，却得不到起码的信任、肯定和尊重。如“偷肾门”事件之后，大部分民众建议在每所医院的每个角落都安装摄像头，监视医者的一举一动[13]。尽管这个建议未被采纳，但患者和民众对医者的信任程度就可见一斑了。医者会想：既然医疗行业与其他行业并无不同，那么患者何以要求得到不一样的服务？机械修理师不会考虑所修理的机器的感受，同样不会考虑拒绝修理会产生怎样的后果，因为没有法律明文规定不可拒绝客户。但是，医者在其执业能力和职责范围之内没有拒绝患者求医的权利。

从利益方面说，患者就医付钱，医者诊疗收费，往往成为矛盾的焦点。因为这里面包含着收费适当与正义的问题。收费过多，伤害患者利益自然是不应当；但收费过少，患者也会怀疑：这么点钱能治好病吗？所以，收费已经不是单纯的关系到经济利益问题，而是关系到患者对医者的信任，直接影响到后续治疗中患者的依从性，甚至关系到患者能否继续治疗和康复的问题。所谓正当，包括法定正当、实际正当与心理正当。一般医疗类别收费均有国家规定，比如基本药物制度、零差率销售制度等。但是，国家规定(法定正当)不可能穷尽所有细节，也就不可能做到完全的正当(实际正当)，也不可能满足每一位患者的心理预期(心理正当)。所以法定的正当未必就是实际的正当，实际的正当未必是心理的正当。再者，一定程度上说，行医也是医者谋生的一种职业。收费过少必然影响医者收入，从而影响医者从医的积极性，同时也影响年轻人才进入医疗行业，导致后继无人；收费过多，直接损害患者利益，加重患者经济负担，导致看病贵问题。收费适当又与社会经济发展状况息息相关，而国家政策调整又往往具有滞后性。那么，一定程度上说，医患矛盾就是不可能避免的了。

此外，为了使患者获得更好的医疗服务，医者的奖励激励机制必须建立，而对医者的激励无外乎两方面：一是精神上的，二是物质上的。这里不讨论二者的轻重关系，只谈物质激励是必不可少的，而且效果也是最直接、最有效的。但是，这样就无可避免地与患者的利益发生冲突了。一些医院表现尤为明显，大处方、大检查、诱导患者选择昂贵诊疗方式等，最终受伤害的是患者。对于绝大多数医生来说，医疗仍是其谋生的手段，自然希望收入越高越好，这也是医患利益冲突的原因所在。2006—2013年《中国劳动统计年鉴》显示，卫生社会保障福利业的人员工资位居全国第9位[14]。看起来已经相当高了，但实际上，这是不考虑付出的单纯的收入比较。据中国医师协会2014年调研统计结果显示：14.43%的医师工作时间在40小时以内，52.72%的医师平均每周工作时间在40～60小时，32.69%的医师在60小时以上[15]。即85%以上的医师每周工作时间超过40小时，而每周工作40小时则是多数工种周工作量的上限。《人民日报》撰文称：别让医生累倒了[16]。

综上所述，理想的医疗行为无疑是应该符合于道德的，动机是善的。在《实践理性批判》中，康德这样写道：一切道德判断中最为重要的就是，格外准确地注意一切准则的主观原则，这样，行为的一切道德性才被安置在行为出于职责和出于对法则的敬重必然性之中，而不是安置在行为出于对行为可能产生的东西的热爱和倾心的必然性之中[17]。按照其“动机善则行为善，动机恶则行为恶”的义务论推定：理想的医患关系，医疗行为的道德价值并不决定于其所要达到的目标，而是决定于其所遵循的道德法则，即“不以成败论英雄”。但现实是，受功利主义的影响，医患双方在付出与回报的利益对比中沉沦，在动机上首先发生改变，丧失掉“本于行为义务感、唯理性法则和善良意志是从的行为原动力”[18]，其行为的“善”便无法体现或得不到保证。因而，医患义利冲突成为医患矛盾的一个主要的、根本的因素。

2.3　医患互动不足

由于医疗卫生人才严重不足，每个医生每天要接诊多位病人，在“一对多”的医患诊疗模式下，繁重的医疗任务使一些医者没有充裕的时间和患方进行深入地交流[19]。同时，随着医疗分工的进一步细化，兼之疾病本身的复杂性、多样性和差异性，过去一个医生解决的问题，现在分解为多个学科和多名医生共同解决。即以前患者与医生之间“一对一”的关系也分解成“一对多”的关系，患者在各环节中分别由不同医者负责。医患关系的分解一定程度上推动了医疗服务的专科化、优质化，同时也使患者对医者越来越陌生，医患之间被分解成陌生的、短暂的、不全面的碎片化服务。医患之间很难有深入的交流和沟通，医患互动变得程序化和简单化。同时，医生过度依赖辅助检查，在原本直接、密切的医患之间插入了冰冷无情的机器，减少了医患之间的沟通，物化了医患关系，减少了医患互动。医患情感纽带的缺失，一定程度上降低了患者对医者的信任。

另外，部分医者或因职业倦怠，对患者漠不关心；或因注重研究，忽略患者感受；或因接诊任务过重，时间紧张，对待患者不能细心周全地进行问诊，把疾病资料采集交给冰冷无情的机器设备完成等，对患者视而不见，或只见病不见人，分离了患者与疾病。加之信息技术的发展，使医患关系逐渐向人机化演变。患者走进医院，可能尚未见到医生，就先面对挂号(取号)机；即使见到医生，医生也只是简单地询问几句，迅速开出各种检查或治疗。更有网络诊断和健康咨询等，患者看病不一定亲临诊室，可能利用网络，通过计算机，甚至手机等传递影像、视频和语音来完成。甚者医患都不能保证同时在线，而通过留言的方式进行健康指导。新技术带来便利的同时，也进一步加重疾病与患者的分离，同时也减少了医患互动。

医患关系的物化、分解和病患分离，使得医患之间无论是在认识上、行为上，还是情感上，互动都严重不足，成为加剧医患矛盾的又一因素。

2.4　医患关系变异

在古代朴素的医德观念下，由于医疗卫生人才的极度匮乏，兼之医者治病救人的天职，使医者被尊为“白衣天使”。医者也以普度众生为本，要求为医者当怀大慈恻隐之心，好生之德[20]，把“悬壶济世”当作终极目标来追求，尤其在儒家积极入世思想的影响下，“不为良相，就为良医”得到医者的广泛认同。患者对医者也是极度信任，把医者尊为“再生父母”，对自己具有“再生之德”“再造之恩”。这一时期，医患关系问题主要表现为过度尊医，导致患者权利得不到保障。

随着近代社会的发展，全社会开启了法制化进程，患者法律意识、维权意识逐渐增强。尤其是社会契约论在医疗卫生领域的广泛应用，医患关系也逐步契约化，在信托关系的基础上逐渐凸显出契约关系的性质。这看似最基本的权利，在现实中很多疾病却是无法治愈的，这就无可避免地产生矛盾。患者地位得到极大提升，同时权利也在一定程度上得到了保障。医患关系的信托性质逐渐弱化，而契约性质不断强化。医患关系的这种契约性质，表面的平等并未切实地保障医患双方权利，更未切实落实医患义务。相反，在“以患者为中心”的尊患伦理思想的指导下，举证倒置的法规颁布，医者不再是单纯地为患者健康服务，更多地在为医患契约服务。而在患者利益受损的情况下，很多不能正当维权，导致医闹事件和涉医上访事件的频频发生。

随着“生物-心理-社会”医学模式的推广，人类健康意识觉醒，人们不再满足于身体上的没有病痛，更追求心理和精神上的满足；加上经济全球化和医药卫生行业市场化，医患关系不可避免地向客服关系演进。很多患者把医者的诊疗看成自己花钱购买的服务，认为钱出得越多，所受到服务(诊疗)就越好，效果也就会越好，甚至出现有些患者在治疗的关键阶段自愿给医生送红包等情况。如果诊疗出现问题，患者就会认为所支付的费用没有得到应有的效果。医患关系逐步退化成消费与服务、支出与疗效的客服关系。

从“信托关系”到“契约关系”，再到“客服关系”，医患关系不再是单纯的医疗人际关系，同时具有信托关系、契约关系和客服关系等三重性质。医患关系出现物化、分解和病患分离等变异现象，使医疗服务不断职业化，专业技术方面不断得到发展，而道德方面逐渐淡化。这些变化将医疗服务与其他职业服务类同，甚至等同。有的患者甚至用其他行业的服务标准来评价医疗服务，医患矛盾的产生就在所难免了。

综上所述，医患之间存在身份差别、义利冲突、互动不足和关系变异等问题，构成了医患矛盾问题的内在根源。

3　化解医患矛盾何以可能

无论内在因素还是外在因素，任何一个方面出现问题都可能引起医患矛盾。在医患矛盾形成过程中，或者患者未得到尊重，或者医者未得到尊重，从而激化医患矛盾。传统的医学伦理理论多在探讨前者，即以“患者为中心”进行的伦理思考，单方面强调医德培养，缺乏对医患关系的理性认识，在患者德行方面要求和规范相对不足，更是忽略对医者权利的尊重。在这种尊患思想的指导下，政策、法规、教育、舆论等都向患方倾斜，使医患天平失衡，医患关系趋于紧张。因此，为了化解医患矛盾，构建和谐医患关系，建议如下：

3.1　构建尊医伦理体系

当下，在人本思潮的影响下，单方面的强调过度尊医或者过度尊患都是不合时宜的，都是有违公平正义和伦理道德。笔者提出“构建尊医伦理”，不是对尊患的否定，相反是对尊患伦理思想的进一步巩固。针对当前过度尊患的伦理思潮，构建尊医伦理，是合理的，也是必要的。在尊医且尊患的思想指导下，完善相关政策、法规，对医、患权利进行明确的法律界定。在保障医者权利的基础上去保障患者权利，具有相当的可行性。如加大医疗卫生投入，兼顾医者利益公正的同时，保证患者的医疗公平；强调以患者为中心的服务，也不忽略以医者为中心的诊疗；强调医者医德的同时，也要重视培育患者的素养等。总之，在强调医者义务的同时，保障医者权利；维护患者权利的同时，强化患者义务。做到医患义利均衡，筑牢理想医患关系的义利基础。如此，化解医患矛盾，减少医疗纠纷，构建和谐医患关系就有了希望。

3.2　发挥伦理协调作用

伦理道德通过社会舆论、传统习俗和人们的内心信念来协调伦理主体行为，从而发挥伦理协调作用。医学伦理也不例外，也应从以下三方面努力：

第一，在社会舆论方面，应强化舆论的正面引导作用。严厉打击辱医、伤医、杀医、“医闹”等涉医违法行为，同时也不放松打击医托、无证行医等非法行医的态势。在全社会营造一种尊医且尊患的医疗氛围，给医者减压，给医学松绑，保障医疗公平，增进医患互信。第二，在传统习俗方面，继承和发扬传统医学习俗文化。在全社会营造尊医重药的氛围。通过医学习俗文化的传播，充分发挥文化育人功能，形成医患互尊的优良传统。第三，内心信念通过个体自律实现。医患因为求救和施救的医疗行为而连接，两者目标具有共同性，利益具有一致性。完善医学伦理体系，宣扬医患互尊的伦理道德，使医患双方都能正确认识到彼此角色差别，明确权利和义务。在理论上给予伦理辩护和指导，完善医者激励机制和考评制度，在切实维护医者利益的同时保障患者健康权益。同时，在医患互尊的伦理思想指导下，完善法律法规，筑牢道德底线，这样才有可能构建和谐医患关系。

经过改革开放40年的发展，中国船供油市场经历了从国营企业垄断到民营企业异军突起再到市场逐步放开的进程；经历了从卖方市场到买方市场的转变，市场化进程不断加速；经历了调和原料从石油基产品到涉足页岩油以及煤系产品的变化，质量构成日趋复杂；经历了市场由鱼龙混杂、混乱无序逐渐向规范化、标准化运行的转变。与周边国家比较，中国是仅次于新加坡和欧洲鹿特丹的全球第三大船供油市场。

3.3　强化医患素养教育

构建尊医伦理，改变传统医学伦理单方面强调医者德行的思想。不仅要求医者精益求精、医德高尚；同时也要求患者明理守法、尊医自重。强化医学生医德教育的同时，也加强对社会公众的法律道德教育，整体提高医、患道德素养，使双方都对医患角色定位有一个理性的认知，清楚什么该做，什么不该做，什么能做，什么不能做。这样，使医者尽其力，患者竭其诚，医者彰其德，患者明其理，医患权利得到保障，义务都切实履行。如此，构建和谐医患关系才有群众基础，这样的医学也才有生命力和创造力。

在人本思潮的影响下，以患者为中心的医学伦理理论得到了极大的认可和发展。在这种过度尊患的理论指导下，政策、法规片面地向患方倾斜，在一定程度上加剧了医患的对立，导致医者权利得不到保障的同时，也间接损害了患者利益。在当下过度尊患的情境下，构建尊医伦理，调节医患天平，通过保障医者权利来实现患者权利的保障，不是对尊患的否定，相反是对尊患伦理思想的进一步巩固。树立医患互尊的健全思想，维持医患义利平衡是合理的，也是必要的。医患关系作为一种伦理关系，医患双方目标和利益一致，没有不可调和的矛盾，恰恰是尊医才能实现真正意义上的尊患。因此，构建尊医伦理不仅具有理论意义，更具有现实意义，适应医学发展需要，更是符合当下化解医患矛盾和解决医患关系问题的迫切需求。