分级诊疗的合理有序路径*

金琳雅，尹　梅

(哈尔滨医科大学人文学院，黑龙江　哈尔滨　150081，957455390@qq.com)

原国家卫生和计划生育委员会在全国医疗管理工作会议上公布了2017年分级诊疗工作的发展方向和目标，在基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式基础上细化工作路径，有序推进分级诊疗制度的实施。目前，各省都在有规划地探索分级诊疗实施路径，并根据各地不同的经济发展水平、医疗水平、政策等形成不同的分级诊疗制度模式。基层首诊意味着基层医疗机构门急诊量在全国门急诊总量中的比例会大幅提高，但从分级诊疗的实践经验来看，截至2016年4月，基层医疗机构的诊疗数量只达到了总就诊量的54.5%，而医院的诊疗数量达到了40.9%。这个数字意味着不到3%的医疗机构接诊了40.9%的患者。[1]就目前现状来看我国分级诊疗制度的实施还存在着诸多阻力。

1　分级诊疗的发展历史

分级诊疗在中国并不是新产物。20世纪50年代末60年代初中国面临严重的医疗问题，医生数量少且集中在沿海城市，而80%生活在农村的民众除了寻求极少的教会医院的帮助外基本活在医疗的真空里。在这种背景下国家提出“6.26计划”——“将医疗工作重心放到农村”，赤脚医生也应运而生，这也是分级诊疗制度的雏形。“6.26计划”规定了城市医生需要下派到农村进行累计一年的医疗工作，为当地解决医疗问题的同时帮扶当地培训赤脚医生；同时村医生每年要定期到城市医院进行3个月左右的医疗技术培训，更新医学知识，掌握基础疾病的诊断治疗手段；当病人疾病诊治超出村医能力范围时，村医会陪同患者转诊到城镇医院接受治疗，与当地医生对接患者疾病情况，接受治疗的情况，帮助当地医生充分了解患者情况，保证患者接受最科学的治疗。虽然赤脚医生没有接受系统全面的医学教育，但却高效地将基本医疗服务带入处在医学发展的落后地区，使得我国实现了村村有医生，人人有医生，田间地头有医生的局面，基本解决了我国基层“看病难”的问题。世界卫生组织曾对我国当时的医疗卫生状况做出过报道“中国虽然是落后的发展中国家，但在保证基本医疗方面已经达到了先进水平。”20世纪七八十年代中国医疗体系中已经有了较为清晰的分级诊疗制度、较好的就诊秩序以及相应的患者经济补偿办法。以胰腺炎手术为例，20世纪70年代初患者就医的大体流程是“先去医务室，患者病情超出医务室诊疗范围转诊至县医院，县医院也无法实施手术，最后转诊至三级医疗机构进行手术并康复。”当时一台胰腺炎手术的花费大致在三百元左右，由合作医疗全额报销。当时患者就医唯一需要自费的是一角钱的开药单，除此之外患者就医费用都是由医疗机构和国家承担的。到了20世纪80年代末，我国经济处于急需发展的阶段，国家出台政策将医疗机构推向市场，继续实行农村合作医疗制度的行政村仅占全国的4.8%。[2]“赤脚医生”也因此失去了政治与经济的依托，逐渐淡出历史。

现今医改推行使得分级诊疗再次成为国家医药卫生工作的重点。党的十八大开始明确提出“以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，引导优质医疗资源下沉”。自此各省开始开展分级诊疗制度的诸多尝试，并根据各地的医疗卫生条件、经济发展水平、疾病谱提出相应的医改政策，探索出多样的分级诊疗发展模式。2002—2016年，我国共颁布分级诊疗相关政策19项，除了着重强调乡村医生队伍建设之外，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》更是强调了分级诊疗的重要性，要建立不同层级、不同类别、不同主体医疗卫生机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制，不断完善服务网络、运行机制和激励机制，使得基层医疗机构普遍具备居民健康守门人的能力。

2　实施分级诊疗面临的挑战

2.1　医疗机构的权责界限不清

法律未明确规定不同层级医疗机构诊治的病种类型，没有高位阶法律规定分级诊疗的实施流程，不同层级医疗机构未形成有效的联动机制，各级医院之间大多是自发组合，比如建立医联体。原卫计委于2017年提出要各地推进医联体建设，以医联体为载体，加强城市医联体、县域医共体、远程医疗协作网建设，逐步形成不同层级医疗机构、专科与综合类医疗机构间目标明确、权责清晰，促进优质医疗资源纵向流动，提升基层医疗机构服务能力。但在医联体实施过程中处于供给侧的不同层级医疗机构实际上是“同床异梦”。复旦大学附属华山医院副院长对这一现象进行评价“各省下派的医联体任务各医疗机构都能按规定完成，都上交了看起来满意的答卷。但实际上，现今开展医联体制度的大部分地区，基层医院与三级医院有矛盾激化的趋势”，医联体一般采用医院托管的形式联合在一起，大医院主要对基层医院实施整体托管，但主要局限于技术上的帮扶，人事和财务依然完全独立，因此属于一种较为松散的架构。大医院积极组建医联体，其最原始的动力是获得更多的病人资源。当基层医院医疗服务提高到一定水平时利益的争夺必然导致医联体的瓦解。这种情况，显然有违分级诊疗的初衷。在分级诊疗的实际实行中，医疗机构的权责界限不清晰，法律没有明确、细化不同层级医疗机构的分工，在经济杠杆的调控下不同层级医疗机构就都向经济利益靠拢，使得分级诊疗制度的真正内涵被不同层级医疗机构所曲解。将医联体内的所有医院完全整合，使人财物资源真正共享才能使得分级诊疗政策发挥效用。

2.2　医疗机构内部人事制度问题成难

国家各级卫生行政管理部门均在不同场合强调和肯定强化基层医疗服务的重要性，但具体如何强化，国家尚缺乏具有约束力的规定。有相关政策文件规定，医师晋升职称前必须到基层医疗机构服务6个月～1年，但实际执行情况差强人意，一方面是因为大医院人员紧张；另一方面基层医疗服务机构病源少，医师下基层处于闲置状态，医疗资源得不到高效运转。上级医疗机构帮扶基层医疗机构取得一定成效，需要“输血”与“造血”的有机结合，重视“造血”的重要作用，基层医疗服务能力才有稳步提升的可能。

但作为医改的主力军的医务工作者对分级诊疗制度的接受程度有着明显差异，这也使得联动工作开展受到阻力。有调查表明三级医疗机构作为本市医疗机构的龙头，对分级诊疗制度赞成率较高，转诊人数也较多。常见病、多发病的诊疗及康复期患者“压床”的现象占用了大量的优质的医疗资源以及医务人员有限的精力。因此三级医疗机构的医务人员更趋向于诊治危重急症患者，与下级医疗机构分工协作，提高病床周转率，提升医院运营效率。二级(县区级)医疗机构作为分级诊疗网络中起承上启下作用的枢纽，在医改过程中能看到显著的发展机遇与经济利益。因此赞成率、领导支持率均最高。而基层医疗卫生机构，作为分级诊疗制度的守门人，本应是分级诊疗制度最大的受益者，但调查显示社区卫生服务中心的医疗工作者缺乏参与积极性，转诊人数也最少，大多对分级诊疗政策持“观望”态度。基层医疗服务机构作为分级诊疗最为重要的环节之一，其医务工作者的接受程度却是最低的，这会直接影响到基层医疗机构服务水平以及门诊率，导致分级诊疗形同虚设。

2.3　分级诊疗政策与市场经济脱节

分级诊疗最实质的问题，就是有管理的连续性医疗。连续性医疗指的是医疗机构之间要向患者提供连续性的服务，这是分级诊疗的精髓。在实施分级诊疗的过程中辅以远程医疗技术的配合，再对患者的就医进行科学合理的管理，才能真正实现分级诊疗。无论是美国、英国、德国、日本，还是我国台湾地区，虽然把分级诊疗设定为医疗制度追求的目标，但都没有把分级诊疗作为一个单独的制度。这些国家和地区之所以基本形成了分级诊疗的模式，关键在于开放竞争性的医师自由执业制度和以私人诊所为主的医疗机构开业制度。在医生自由执业和医疗机构自主开业的“土壤”下，[3]也就是在市场经济调节医疗资源流动的土壤下，医疗资源配置会自发的适应患者的需求。在这种制度环境下，优秀的医生自然会下沉到基层开办自己的诊所，利用自己的专业知识帮患者诊治或者转到上级医疗服务机构，分级诊疗制度自然而然的实现。

反之，如果以计划经济的思维，以行政的手段来配置医疗服务资源，让患者的需求适应和符合政府的“规划”，仅是简单地让患者到基层看病，和分级诊疗的本意是不符的。部分地区为了实现大病不出县的政策目标给异地就医作了明确规定，强行将大多数患者留在当地。同时三级医疗机构也在经济政策上做出相应调整，在医疗保险报销金额相同的情况下部分医疗机构的门诊费用上涨到了60元、80元、100元。但中国的分级诊疗是一个柔性改革，尽管有一些地域是靠行政发文来实施，但主流的形式还是靠基层自愿而不是强制。仅通过经济杠杆限制并不能完全调控患者的就医去向。尽管大型三甲医院挂号费上涨，但基层与三级医院医疗服务与医疗设备规模的不均衡使得患者宁可自费，也要到外地高层级医疗机构就医。不管各省提出何种就医优惠政策或服务费用增加都不是调控病人就诊方向的有力途径，市场调节与政府调节比重失衡，患者用脚说话直接表明了我国医疗需求侧对分级诊疗政策的接受度还有待提高。

3　保证分级诊疗合理有序的路径

3.1　国家政府层面调节干预

构建分级诊疗是一项系统工程，应该上升到法律层面，用法律的手段固定下来。涉及很多方面，包括支付体系、基层人才培养等。美国的基层卫生服务体系经过40年的不断探索，逐渐形成了较为完善的卫生服务模式即家庭医师式的服务。2010年3月23日，美国总统奥巴马签署的“医疗保险改革法案”使得家庭医师制得到更有效的发展。该法案提出要提高基本医疗服务的医疗补助金，使医疗保险对基本医疗服务的支付率达到100%，提供基本医疗服务的机构也能收到相当于1%医保支付金的政府预付金，以促进预防性医疗服务的开展。[4]同年，美国国会还通过了“平价医疗法案”，该法案扩大了家庭医生制模式的试点范围，使得更多的地区实行这种基层医疗服务体系。英国法律对分级诊疗也有明确规定：“公民或持有6个月以上签证的外国公民必须注册家庭医生，并与其签约。每个居民都有对应的免费的家庭医生，指导患者科学有序就医、按需就医。”把分级诊疗制度纳入法律层面，中国也有这方面的考虑。

政府运用行政手段帮助分级诊疗政策良性运转，需要建立统一的医疗机构标识门槛，将基层医疗机构承担的疾病种类、医疗操作的规定进行从定性向定量的转变，建立统一的门槛标准，使同层级医疗机构医疗水平可以像各地区银行分行一样提供无差别的服务，这也才能真正引导患者合理有序选择就医途径。而这一识别标准的建立要由政府出面，通过顶层设计，建立全国性、区域性的医疗体系构架，明确地、合理地界定医院之间的权责分配、利益分配、流动转诊。在这一理念的统筹下根据不同城市、地域的疾病特点细化常见病、多发病的类型，真正量化标准，增加同级同质化的可操作性。2017年原国家卫计委文件中已出现这种量化趋势，例如在糖尿病和高血压等慢病分级诊疗试点的基础上，扩大到乳腺癌、甲状腺癌、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病以及慢性阻塞性肺疾病。[4]在细化病种的基础上应该出台相应的转诊规范和具体的指标使得整个系统能够有序地良性运转。

3.2　医疗机构内部主动革新

只有建立现代医院管理制度，医联体内医疗机构科学结构管理，才可能实现急慢分治、上下联动，实现分级诊疗的有序开展。紧密的医联体合作需要政府行政手段的管理，也需要医疗机构内部的相互配合协作。医联体根据紧密程度可分为一体型、紧密型、半紧密型、松散型。松散型医联体内部成员缺乏有效激励约束机制，无论是大医院、小医院多是以完成任务的被动心态来推进，患者得不到真正的实惠，也就难以持续推行。只有建立紧密型或者相对紧密型的协同体，上级医院参与基层医疗管理，甚至人、财、物统一管理，建立合理利益分配机制，才有持久动力“造血”，社区卫生服务中心的服务能力才可能在较短时间内迅速提高。比如安排医疗骨干担任社区卫生服务中心业务主任，建立了联合门诊和联合病区、联合检验检查，同时市、区卫生行政管理部门大力支持，使“造血”成为可能。

基层医疗机构作为分级诊疗制度的关键环节，民众身心健康的“守门人”，应明确自身岗位职能，机构内部建立相应的评价体系，进入合理有序工作状态应有规划。台湾坜新医院社区医学部作为台湾地区分级诊疗政策开展卓有成效的机构，就有其明确的职能定位。工作主要包括转诊、健康教育、慢性病和癌症患者的照护以及成人健康检查。由医院专门部门对患者进行分类分流，将需要转诊的病人的门诊资料、检查结果整理后随病人一并转交上级医疗机构或专科医疗机构；不需要转诊的患者则分配到不同的慢性病照护中心，如糖尿病中心、高血压中心等，由专门管理慢性病的医疗机构对患者进行疾病治疗、健康教育与追踪。[5]这个完整的健康管理体系的服务由卫生署负责督促，医学院负责计划指导，这就是政府行政手段与医学教育的结合。通过明确职能，建立内部评价体系，加上外部政府政策的助力最终形成德能匹配的基层医疗服务机构，真正实现医疗卫生行业的关口前移，从治疗疾病转向预防疾病；医疗卫生服务的下移，由家庭、社区医生站好第一班岗。

3.3　同级同质化医疗

在医疗改革方面我国政府向基层医疗机构投入了大量的资源，但收效并不如预期，其中一个很重要的原因就是医疗机构诊疗水平做不到同质化。医疗同质化是指除医疗设备因素之外，医疗机构治疗同种疾病的医疗举措、护理操作、给药等基本一致，并不存在明显差异。[6]也就是说，患者在基层医疗机构中和二级、三级医院就诊时在一些病种的治疗上所接受的医疗技术水平应该是相同的。在这种情况下患者就会趋向于选择就近就医，很大程度上改变异地就医、三级医疗资源浪费的现象。

要实现医生诊疗技术的同质化，最根本的解决手段还是医学教育以及规范化培训。在人才培养方面，英国将社区医院看作分级诊疗的守门人，法律规定医学生在医院实习后1～2年会在社区医疗中心接受培训，学院依次在教学医院的家庭医学科、社区健康中心和全科医疗诊所从事临床、预防与社区健康的学习与培养。毕业后还会进行长期穿插性的社区学习，通常每周安排两个半天的学习时间，无论处于哪个阶段的培训或者医院轮转，均需要保证每周在社区诊所完成的集中学习。[7]借鉴国外先进经验，结合医联体实践的环境，实行医疗集团或医疗共同体内的医生大轮岗的尝试，实现人文教育与专业教育的融合，实现医学教育的一贯制。[8]可以在三级医院、二级医院与基层医院之间进行定期轮岗学习，这既能增强患者有序就医，又能促进医务人员技术交流，提高基层医院水平。医生多点执业也能促进这一制度的具体实施，使得各个医改政策有机结合。[9]

在医疗卫生人才管理方面国家也可以出台相应法规来引导医务工作者的就业走向。例如规定退休医生的分流就业，用经济补贴的方式引导二级、三级医疗机构退休的医务工作者转而进入基层医疗机构进行再就业，不但能令退休专家学者发挥余热，还能优化卫生人才资源配置，提高基层卫生服务质量，吸引更多的患者到基层医疗机构就医。

分级诊疗制度是我国为改善医疗现状在医疗改革中大力推行的一项制度，虽然不同省市针对自己医疗发展现状进行着不同模式的分级诊疗尝试，但是这一制度的推行仍存在着“医疗机构的权责界限不清；医疗机构内部人事制度问题成难以及分级诊疗政策与市场经济脱节”等诸多阻碍。为了改善分级诊疗实施过程中的困境，保证分级诊疗合理有序的路径，我们从国家政府层面、医疗机构内部层面以及医疗技术的同级同质化方面提出思考建议。