连续性血液净化治疗中滤器凝血原因及护理进展

李小卿

（广西梧州市红十字会医院血液净化室，广西 梧州 543002）

连续性血液净化是肾脏代替治疗的一种，目前也用于急慢性中毒、急性胰腺炎、免疫系统等疾病中的血液净化治疗，是在传统间歇性血液净化治疗的基础上发展而来的[1]。传统的血液净化治疗是间歇性、间断性的，间歇性血液净化工作时间短，血液内的水分和溶质在短时间内快速清除，透析效果差，并且极易导致低血压等并发症。连续性血液净化在间歇性血液净化的基础上延长了血液净化时间，其优势在于可以实现连续性的肾脏替代作用，对溶质的透析清除更加彻底，并且连续性血液净化治疗的通过等渗性超滤，增加了透析过程中血流动力学的稳定性，临床应用价值更高，目前已被广泛用于临床[2]。但是由于肝素使用不当、患者凝血功能障碍等原因造成连续性血液净化治疗中滤器出现凝血，影响临床疗效。本文就连续性血液净化治疗中滤器凝血原因以及透析过程中如何防止凝血的护理措施作一综述，现报道如下。

1 滤器凝血的表现

①连续性血液净化治疗过程中如果出现血液分层、血液颜色加深，甚至变黑。②静脉壶内有凝血块出现，严重者静脉壶变硬，静脉壶下的过滤网有凝血块粘着[3]。③由于静脉导管血流速度较慢，凝血静脉出现率较大，动脉导管内压力增加，导管变硬，患者静脉压明显增高。④静脉导管内血流速度减慢，导管温度降低。⑤血块完全阻塞导管时，将导致血泵工作停止。

2 滤器凝血原因

2.1 患者本身血液高凝状态

血液的高凝状态是指患者血液浓缩、血液粘稠度增大，血液内血小板等促聚集、促凝聚因子以及抗纤溶物质增多，再血液加上抗聚集、抗凝血机制功能障碍，导致患者凝血时间缩短，血液凝聚性增高，患者处于高凝状态[4]。导致患者血液高凝状态的原因为：①由于连续性血液净化主要用于治疗急、慢性肾衰竭以及尿毒症等肾脏疾病，严重的肾脏疾病导致机体蛋白经肾脏流失，血浆蛋白持续较少，不仅导致机体抗凝血物质的流失，更使患者血液浓缩，血脂含量增加，血液粘稠度显著增高。此外，高脂血症可以进一步活化血小板的凝血功能，再加上利尿剂以及糖皮质激素的应用导致血液高凝状态更加严重[5]。②合并其他系统疾病：羊水栓塞、感染等原因引起的弥散性血管内凝血时，内源性凝血因子被激活，启动内源性凝血系统；合并肿瘤时，恶性肿瘤细胞释放的癌性促凝物质，进入到血液循环中，激活外源性凝血途径；手术等造成组织损伤使血液中的可溶性纤维蛋白单体复合物增多；合并糖尿病的患者血糖高于正常水平，常伴血脂增多，且尿量多，导致血液浓缩粘稠；合并心血管系统疾病时，心脏泵血功能减退，血流速度减慢，血液淤积；肝脏疾病或损伤将导致其对凝血因子的灭活减少，凝血因子相对增多[6]。以上各类原因导致患者血液处于高凝状态，凝血活力增强，促进血栓形成，导致连续性血液净化仪滤器凝血。

2.2 肝素用量不足或无肝素血液透析

血液在体外循环过程中，与滤过器、滤过膜及导管相接触，尤其对于表面粗糙、生物相容性差的滤器来说，血液中的蛋白更易粘附于仪器上，紧接着血小板以及凝血因子聚集粘附，启动凝血机制，造成血栓的形成[7]。此外，当透析仪冲洗不完全时，透析仪中的杂质、气体以及细菌将通过各种途径激活凝血机制，导致体外循环时血液凝血率大大增加。肝素是临床常用的抗凝剂，体内、体外血液抗凝均适用，是连续性血液净化治疗过程中的关键药物，血液在体外循环的过程中，失去了机体的抗凝酶以及纤溶酶的抗凝作用，极易发生凝血，因此，肝素对于维持体外循环通畅至关重要。无肝素血液透析是指在血液透析之前，无肝素体内注射准备，或仅用高浓度肝素盐水术前冲洗透析仪导管后，直接连接血管进行透析的治疗方法，仅用于有出血倾向、凝血时间延长、肾移植以及肝素过敏等合并水负荷过多的患者[8]。对于肝素不足或者无肝素血液透析的患者，极易发生凝血。

2.3 滤器管道不畅

①引血不畅：穿刺技术差或者穿刺点定位不当，反复穿刺导致血管损伤严重或出现感染，血管内皮细胞损伤、局部肿胀，导致穿刺血管内血栓形成。或者穿刺针针孔过于贴近血管壁，使穿刺后引血不畅，导致滤器凝血；②管路受压、扭曲：血液透析多选用股静脉、锁骨下静脉或颈静脉作为穿刺点，在连续性血液透析过程中，患者治疗的时间均较长，往往需要活动、排尿等，但患者在屈膝、曲颈的过程中均可能导致导管受压、扭曲、打折，甚至引起导管闭锁，引起滤器引流不畅，造成导管内凝血[9]。

2.4 血压及血流量不足

血压过低或者心功能障碍，将导致动脉导管压力不足，不仅导致滤器导管内血流流速减低，也导致动脉导管血容量不足。在血容量不足的情况下，仪器会出现反复抽吸，除了增加血细胞的破坏外，还损伤了血小板，并且由于血液不足以充盈导管，在抽吸的过程中，空气将随导管进入血管内，增加了血液和气体的接触机会，加重凝血[10]。

2.5 血流流速不当

超滤量过大将导致水分大量流失，血容量降低，血液浓缩，张力增加，最终导致血液高凝状态。此外血流流速过大将导致血液在透析导管内产生涡流，增加了血栓的产生；血流流速过低将导致局部血液流通缓慢或停滞，血液淤积，凝血几率增加；对于一些病情严重患者，如晚期尿毒症患者，常出现脱水等症状，血容量严重不足、血管条件差，常导致血流缓慢，引起血栓[11]。此外，对于合并冠心病、静脉炎等疾病时，血管受粥样斑块以及的炎症的影响，变细、变脆，导致血流不畅，加重了血栓的形成。

2.6 术中输血等操作

透析的患者往往处于体质较弱、血压低、进食困难，甚至贫血的状态，为改善这一症状，常向患者体内输注红细胞生成素（EPO），EPO可以增加红细胞浓度，对于改善患者贫血有显著的治疗作用，但是红细胞浓度增加，使血液的粘稠度进一步加重；对于输血的患者，血液作为一种异物，在患者体内将引起一定程度炎症反应，再加上血液制品中的血小板等成分的输注，进一步加强了血液的凝血功能[12]。对于这类患者，如果术前未能及时纠正，在术中输血或血制品、红细胞生成素、脂肪乳剂、白蛋白等成分时，将增加滤器内凝血的几率。

2.7 其他

过敏、饮食不当，透析前管道、仪器中的空气未充分排净，透析液及环境温度不当术前仪器检查失误，仪器密封性差，空气进入滤器等原因尽可导致滤器凝血。

3 连续性血液净化治疗的护理

3.1 常规连续性血液净化治疗过程中的护理

3.1.1 术前准备。

①患者准备：术前对患者做全身检查，查明血压、血容量、心功能、凝血四项以及贫血状况等，并及时给予纠正。术前建立有效的静脉通道，以保证在术中如出现血容量不足的状况下，及时补充血容量。静脉通道建立后，首先经静脉推注肝素，以1～2 mg/kg计算，为抵消灌流器吸附的肝素，应给与适当的追加，根据凝血时间进行适当调整，已达到全身肝素化；术前嘱咐患者透析过程中，尽量保持安静，避免屈膝、屈髋，以防止导管扭曲，闭塞；由于连续性血液透析危险性大，操作困难，过程比较痛苦，所以患者往往承受巨大的心理压力，所以在术前应当向患者充分解释手术过程，对患者的不良情绪进行及时的梳理，消除患者的恐惧心理，使其做好心理准备，积极配合治疗；帮助患者选择舒适、适合的体位，尽量避免术中活动[13]。②仪器检查：选用专用的、生物相容性好的穿刺针及导管，根据选定的血管粗细、以及患者的血管状况选择适当的规格；检查仪器的功能、气密性、以及通畅性。③预冲洗：选用2%～3%的肝素盐水1500～2000 mL，以150～200 ml/min的流速充分冲洗滤器，彻底排净滤器内的空气及杂质颗粒，使导管与肝素完全接触，冲洗后再加入1000 mL肝素盐水充分浸泡30 min，已达到充分肝素化的目的。肝素冲洗后，选用500 mL生理盐水冲洗滤器导管管腔内的肝素，使透析器内凝血时间维持在40～60 min。④其他：术前在患者床边准备好抢救药品及设备；根据患者的凝血四项对患者使用肝素的首剂量以及术中追加剂量进行计算设定。

3.1.2 术中护理。

严格按照手术操作流程，规范化护理。治疗前常规消毒铺巾，穿刺手法应熟练，选用血管功能良好的进行穿刺，一般选择双侧股静脉或双侧颈静脉，对于血管条件差者，一般选用深静脉穿刺置管，一般保持导管长轴与静脉走向相平行，以保持导管的稳定性。对于非初次透析的患者，应先将上次预封在封管内的肝素弃去，检查导管通畅后再行透析；连接灌流器与透析器，先开启灌流器将管道充满，调整血流流速，一般将其控制在200 ml/min左右，不可过快或者过慢，应保证血流量充足，防止空气进入，避免出现抽吸现象；在灌流2 h左右时，开启透析器，透析器开启时间距灌流开启时间不能超过2.5 h。调整超滤流速，超滤流速应控制在1 kg/h以内；患者术中严密监测患者的生命体征，监测患者的凝血时间，及时适时补充肝素，观察滤器的颜色，动、静脉压力，滤器跨膜压等状况，观察两端血液分布是否一致，有无血液分层现象，如发现滤器内凝血应及时处理。密切观察导管及穿刺针的状况，如发现针头脱落，导管扭曲、打折、受压、阻塞等状况，应及时处理；术中根据患者的情况最加肝素，调整凝血时间，手术结束前，提前停止肝素的追加，防止术后出血及出血倾向[14]。术中如发现血容量不足，应及时补充血容量，但尽量避免血液及血制品的输注，如必须输血，则选择在透析结束前30 min输注，预防凝血。

3.1.3 术后护理。

术后将部分凝血活酶时间以及活化凝血时间调整至基础值的140%，防止术后出血以及出血倾向的产生。

3.2 无肝素血液透析的护理措施

①术前评估：对即将进行血液透析的患者进行出血时间、凝血时间、血象以及血压、心功能等常规检查，及时发现问题，并及时纠正，对于低血压的患者，及时补充血容量，对于心功能较弱的患者使用强心剂增加心脏的泵血功能。②预冲洗：对于无肝素血液透析者，肝素预冲洗可已显著减少滤器凝血的几率，冲洗过程中，选用5%的肝素盐水冲洗滤器，冲洗速度维持在150 ml/min，尽量延长预冲洗时间，浸泡半小时，使肝素与透析器充分结合。对于有出血倾向的患者选用小剂量低分子肝素或枸橼酸钠溶液进行预清洗，更严重者禁用肝素。③术中护理：选择粗且大的血管进行穿刺，连接完全后，立即启动血泵，应当提高血流速度，保证血流流速≥250～300 ml/min，并且于术中增加透析仪的冲洗频率，每隔15～30 min采用250 mL的生理盐水反复快速冲洗导管，轻拍或者缓慢转动血泵，直至将管内血液冲洗干净，并观察有无凝血块产生。术中尽量不同时输血，白蛋白或脂肪乳剂，避免输入张力较高的液体成分增加血液的粘稠度。如必须输注，应停用连续性血液净化治疗，再输血。对于输注血小板者，应选择12 h后进行透析治疗；选择生物相容性较好的透析膜。严密监测患者贫血、血管通路、营养、高血压、骨代谢、心血管疾病等变化，控制预防感染。在透析过程中，密切观察患者的生命体征，及有无皮肤黏膜和消化道出血。

4 出现凝血后的处理措施

术中如出现仪器报警，在排除人为因素后，应高度怀疑滤器凝血的发生。一旦发现凝血，应根据病因及时处理，对于肝素过少者应追加肝素量；对于血容量不足者可另开一条静脉通道，补充血容量；对于轻度凝血，发现官腔不畅，先取下导管进行抽吸，并调整导管位置，将管内液体及凝血块抽吸干净，如血块抽吸困难，可酌情加入尿激酶（10万）联合生理盐水注入封管内15～20 min，进行溶栓，一段时间后，再行抽吸，在此过程中，应绝对避免向导管内注入液体。如如果凝血严重，应立即停止体外循环或者更换透析仪后再行治疗。停止体外循环时，应当先夹闭夹子，然后停止循环，防止凝血块返流入血管，丢弃残余血。

5 结 语

连续性血液净化治疗对于血液毒素及水负荷的清除作用是不可替代的，是尿毒症等患者维持生命的首选治疗方法之一，但由于患者本身血液高凝状态、肝素用量不足或无肝素血液透析、滤器管道不畅、血压及血流量不足、血流流速不当以及术中输血等原因使透析过程中滤器凝血的发生率大大增加[15]。加强术前评估以及术中护理，及时补充肝素、调整血容量、规范操作，及时发现凝血原因，并加以纠正，可以有效避免滤器凝血的发生，有利于连续性血液净化治疗在临床的推广应用。