利巴韦林血药浓度监测对基因1b型慢性丙型肝炎患者治疗效果的预测价值分析

陶国运，艾莉莎，张丽

在我国，针对慢性丙型肝炎患者多选用利巴韦林（RBV）联合聚乙二醇干扰素-α（Peg-IFN-α）治疗。治疗前，病毒载量低和基因2、3型HCV感染被公认为抗病毒治疗后能获得持续病毒学应答（sustained virologic response，SVR）的正性预测因素[1]。为改善基因1b型慢性丙型肝炎患者的治疗效果，本研究监测了RBV血药浓度，以探讨其指导治疗的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月～2016年10月我科收治的基因1b型慢性丙型肝炎患者121例，男61例，女60例；年龄24～58岁，平均年龄（42.23±11.87）岁。诊断依据2004年发布的《丙型肝炎防治指南》的标准。排除合并艾滋病病毒或其他肝炎病毒感染、自身免疫性疾病及严重的精神性疾病患者，排除哺乳或妊娠期妇女，排除酗酒、吸毒、甲状腺疾病、恶性肿瘤及患有严重的心脑血管疾病患者，排除6个月内经免疫抑制剂治疗的患者，排除药物性肝损伤或肝硬化患者。

1.2 治疗方法 给予所有患者RBV（南昌济生制药公司）12～16 mg·kg-1·d-1，分 3 次口服，Peg-IFN-α（上海罗氏制药有限公司）180 mg皮下注射，1次/w。治疗1年，停药后随访24周。依据亚太肝病研究学会HCV感染诊断与治疗共识及丙型肝炎防治指南，在随访结束时患者血清HCV RNA仍低于检测下限者为SVR。

1.3 检测 使用Olympus AU5400全自动生物化学分析仪检测血清生化指标；采用实时荧光定量PCR法检测血清HCV RNA；采用HCV基因分型芯片技术行HCV基因分型检测。

1.4 利巴韦林血药浓度检测方法的建立与应用 采用HPLC-MS/MS测定法。使用Shimadzu LC-2010CHT液相色谱系统及Finnigan Surveyor LC-TSQ Quantum Ultra AMLCMS/MS系统（美国Thermo Finnigan公司），优化血清样本分析方法。HPLC条件：流动相：甲酸0.2%乙酸钠水溶液（A）0.05 mmol/L-甲酸0.2%乙酸钠甲醇溶液（B）0.05 mmol/L，色谱柱：Curosil-PFPu柱（150 mm×4.6 mm，5 micron），梯度洗脱：0 min（92%A）-1.5 min（92%A）-4.0 min（10%A）-4.1 min（92%A）-6.0 min（92%A），1 ml/min 为流速，柱后分流 7：3，测定质谱；40℃为柱温。MS/MS条件：采用电喷雾正离子化（ESI+）测定RBV，5.00 kv为喷雾电压，40 Arb为鞘气，10 Arb辅助气压，350为毛细管温度，0.5 Arb离子扫尾气压力。三重四极质谱MRM检测，内标记喷昔洛韦钠选择性反应检测离子m/z 254.3-m/z 152.1，RBV选择性反应检测离子m/z267.0-m/z135.1，20和25 ev分别为喷昔洛韦钠和 RBV的碰撞能量。在以上色谱要求下，测定空白血清添加RBV和内标记、空白血清。内源性物质干扰峰与RBV和喷昔洛韦钠分离良好，不干扰测定。15～6000 ng/ml为RBV标准曲线线性范围，400 ng/ml（中）、40 ng/ml（低）、4000 ng/ml（高）浓度水平具有良好的批内及批间（3个浓度水平均低于15%）精密度，具有良好的准确度（高、中浓度水平DIF均低于15%，低浓度DIF低于2%）。

1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用卡方检验；采用ROC曲线分析，90%为敏感度最低限值，参考Youden指数最大法确定最佳RBV血药浓度预测获得SVR的RBV服用剂量。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况及其患者的基线资料和RVB血药浓度 本组患者均完成1年治疗，随访24周，61例（50.4%）患者获得SVR，60例（49.59%）患者未获得SVR。两组患者治疗前血清HCV RNA水平无显著性统计学差异（P＞0.05）；未获得SVR患者平均年龄较获得SVR组患者大，差异具有统计学意义（P＜0.05）；未获得SVR组患者服用RBV剂量低于获得SVR组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 获得与未获得SVR患者基线资料和 RVB血药浓度（%，±s）比较

与无SVR比，①P＜0.05

SVR（n=61） 无 SVR（n=60）基线 HCV RNA（lg copies/ml） 5.8±0.9 5.9±0.9平均年龄（岁） 35.1±11.5① 53.2±13.3 RBV（mg·kg-1·d-1）15.2±1.2①10.3±2.8 RBV血药浓度（ng/ml） 4 w 1893.9±740.6① 1223.5±722.1 12 w 2029.3±547.5① 1286.4±685.2 24 w 2012.3±354.5① 1305.1±692.4 48 w 2093.6±540.2① 1121.4±655.2性别 男 30（49.2） 31（51.7）女 31（50.8） 29（48.3）

2.2 获得SVR与RBV服用剂量的关系 依据ROC曲线分析，以RBV服用剂量判断获得SVR的曲线下面积（AUC）为0.96（95%CI，0.00～1.00），表明以此预测疗效的准确性较高。当服用 RBV＞13.05 mg·kg-1·d-1时，其预测的敏感度为100%，特异度为85%。

2.3 获得SVR与RBV血药浓度的关系分析 经ROC曲线分析，参考Youden指数最大法，当RBV血药浓度＞1262.5 ng/ml时，其预测患者获得SVR的敏感度为90%，特异度为60%。在治疗第12周时，以RBV血药浓度预测的AUC达到0.83（95%CI，0.68～0.97），表明 RBV 血药浓度具有较好的预测获得SVR的价值。当RBV血药浓度＞1432 ng/ml时，其预测的敏感度为100%，特异度为65%。

3 讨论

全球感染HCV的人口约达3%，HCV感染后具有极高的慢性化发生率，长期感染的患者易发生肝硬化或肝细胞癌[2-3]。临床上，经典的治疗方法是采用利巴韦林联合α-干扰素治疗。近年来，国外已有直接抗病毒药物（DAA）投放市场，但由于DAA尚未在我国上市，所以我国治疗CHC的常用方法仍然是RBV联合Peg-IFNα[4]。基因型和病毒载量是确定RBV联合Peg-IFNα方案治疗CHC患者疗效的主要因素，但影响病毒学应答的因素还很多[5]。

本研究结果显示，未获得SVR患者较获得SVR患者平均年龄大，服用RBV剂量低于获得SVR患者。获得SVR组在治疗第4、12、24、48周 RBV血药浓度显著高于未获得SVR组，提示RBV血药浓度和RBV服用剂量与获得SVR存在一定的关系。因此，在可能的情况下，尽量让患者应用足够剂量的药物很重要。依据ROC曲线分析，服用RBV剂量和RBV血药浓度对获得SVR具有一定的预测作用，与有关报道的结果一致[6]。

综上所述，监测利巴韦林血药浓度对基因1b型慢性丙型肝炎患者在标准治疗后能否获得SVR具有预测作用，提高抗病毒药物的血药浓度并维持在一定的水平，可有效提高治疗效果。

[1]汪茂荣，张馨，杨志国，等.聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林治疗基因1b型慢性丙型肝炎中利巴韦林血药浓度与疗效的关系. 中华肝脏病杂志，2016，24（3）：175-180.

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[4]Boursier J，Ducancelle A，Vergniol J，et al.The CUPIC algorithm：an accurate model for the prediction of sustained viral response under telaprevir or boceprevir triple therapy in cirrhotic patients.J Viral Hepat，2015，22（12）：1002-1010.

[5]Voelker R.Combination treatment for HCV.JAMA，2016，315（11）：1101.

[6]Zhang X.Direct anti-HCV agents.Acta Pharm Sin B，2016，6（1）：26-31.