术前MRI检查对尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症的应用价值

沈君怡 王卿炜

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），是尿毒症维持性血液透析治疗患者常见的并发症之一，可以引起心肌、造血系统、骨骼、皮肤、脂质代谢等多系统的疾病和症状[1]，临床除血液透析及药物治疗外，对于少数内科治疗无效的重度患者手术治疗是安全可行的方法[2]。而术前影像学准确定位诊断对继发性甲状旁腺功能亢进的手术治疗具有重要意义，是手术成功的关键之一，因此研究收集9例尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进行手术治疗患者的术前MRI影像进行回顾性分析，探讨MRI平扫检查方法对病变甲状旁腺术前定位诊断的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年2—11月于我院首次行甲状旁腺全切除加自体前臂移植术的患者9例，其中男2例，女7例，年龄25～81岁，平均年龄（51.8±15.0）岁。所有患者均为确诊尿毒症并于我院规律行维持性血液透析治疗的患者，根据病史及临床生化检查明确有继发性甲状旁腺功能亢进但是内科治疗无效，发现继发性甲状旁腺功能亢进的时间为2个月～5年。所有患者术前均行MRI平扫检查定位病变甲状旁腺。

1.2 MRI检查方法

所有患者均在SIEMENS MAGNETOM ESSENZA 1.5T超导磁共振成像系统下扫描，患者仰卧于扫描床，采用颈前线圈进行信号采集，进行T1WI横轴位、冠状位成像及T2WI横轴位、冠状位及矢状位成像，T1WI均采用TSE序列，T2WI横轴位采用Dixon序列，T2WI冠状位及矢状位采用Tirm序列，层厚4 mm，层间距0.4 mm，视野（FOV）200 mm×200 mm，矩阵 320×256。

1.3 MR图像分析

由两位影像主治医师对MRI图像进行分析和判断，观察甲状腺旁表现为等T1或稍低T1信号，稍高T2或高T2信号的小结节，主要在双侧甲状腺后方，气管食管沟及颈总动脉旁或上纵隔之间异位甲状旁腺可能部位寻找[3]，在多方位多序列仔细比对，记录发现的病变甲状旁腺的个数及位置。

1.4 统计学方法

数据分析使用SPSS 17.0统计学软件，计量资料采用（±s）表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均经手术和病理证实为甲状旁腺增生，9例患者共发现增生甲状旁腺34枚，其中左上8枚，左下9枚，右上8枚，右下9枚。检出3枚者2例，检出4枚者7例。病变甲状旁腺单个最大者长径2.5 cm，最小者长径0.5 cm。其中5例患者合并结节性甲状腺肿。

分析9例患者的MRI图像总共诊断病变甲状旁腺26枚，对病变甲状旁腺的检出敏感度为76.47%（26/34）。其中左上4枚，左下9枚，右上6枚，右下7枚，下甲状旁腺检出率88.89%（16/18），上甲状旁腺检出率62.50%（10/16），下甲状旁腺检出率比上甲状旁腺检出率高，对比差异无统计学意义，P＞0.05。漏诊6例患者的8枚病变甲状旁腺，漏诊率为23.53%（8/34）。诊断6例患者同时存在甲状腺内病变，其中1例误诊为甲状腺内结节，后经术中观察及病理诊断为甲状旁腺增生，其余5例经病理诊断为结节性甲状腺肿。

3 讨论

继发性甲状旁腺功能亢进常见于尿毒症血液维持性透析治疗患者，随着血液净化技术的发展，维持性透析患者的存活时间延长，尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进成为困扰临床医师的一个重要问题。大多数患者通过血液透析调整血钙、降低血磷、补充钙制剂、应用活性维生素D及维生素D类似物等内科治疗手段能有效改善贫血、脂质代谢紊乱等症状[4]。但是少数严重的药物治疗无效的继发性甲状旁腺功能亢进患者因多器官多系统损害长期迁延，致畸致残，严重影响生活质量，往往造成患者和家庭在经济和心理上的沉重负担[5]。这类患者需要进行手术治疗，临床常用手术方式为甲状旁腺全切除加自体前臂移植术[6]，术后可以改善患者钙磷代谢，改善矿物质、骨代谢紊乱，增加骨量，降低骨折发生率[7]，还可以改善患者心脏结构和功能等[8]。

继发性甲状旁腺功能亢进手术治疗成功的关键是真正做到甲状旁腺的全切除，然而甲状旁腺体积小，且多位于甲状腺左右叶的后内侧[9]，即使发生弥漫增生或形成结节状增生术前临床触诊仍然多数为阴性，术前只有通过影像学检查初步判断病变甲状旁腺位置来提高手术成功率。所以手术前准确的影像学定位诊断对提高手术成功率有重要意义。

临床常用的超声、CT、MRI和放射核素显像等多种影像检查对继发性甲状旁腺功能亢进的术前定位定性均有辅助作用，但是也都有其局限性。有研究提出放射核素显像作为定位甲状旁腺增生的辅助检查，具有不可替代的作用[10]，并且在多数大型三甲综合医院得到较普遍应用，但是在县级及以下基层医院往往缺乏放射核素显像的检查设备和检查试剂，多数患者也因疾病或经济等各种原因无法转诊上级医院。尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者由于慢性肾衰竭，大多数无法进行CT增强检查，只行CT平扫检查软组织对比效果不理想，可能导致甲状腺旁的软组织结节密度差异不大而出现甲状旁腺与周围血管、淋巴结等鉴别诊断的困难。超声检查快速实时、操作简便而且费用低廉，广泛应用于甲状腺及甲状旁腺病变的筛查和定位，但是多发甲状腺结节、周围血管及淋巴结、气管食管沟肌肉等均存在干扰超声波的可能[11]，使得超声检查漏诊及误诊多见，并且超声检查无法为手术医生提供直接客观并明确的影像图像。MRI多平面多方位检查能清晰显示病变甲状旁腺与周围组织的毗邻关系，其中T1WI图像能显示良好解剖结构，可以为手术医生提供客观的三维立体图像，提高术前甲状旁腺定位的准确性；多序列成像尤其T2WI脂肪抑制图像具有良好的软组织对比，突出显示稍高T2信号或高T2信号的病变甲状旁腺，提高异常信号甲状旁腺的检出率；MRI对血管的流空效应弥补患者因肾功能不全无法行增强检查的缺陷，容易鉴别区分小血管与病变甲状旁腺[12]；MRI检查还可以同时发现甲状腺内病变，有利于医生手术中同时处理甲状腺及甲状旁腺病变。该研究中MRI检查对上、下甲状旁腺检出率差异无统计学意义，有可能是因为病例数较少导致的结果偏差；其中1例病理诊断为甲状旁腺增生的患者术前误诊为甲状腺内结节，术中观察考虑结节紧贴甲状腺被膜导致误诊。

综上所述，术前MRI检查对病变甲状旁腺的敏感度较高，能较准确定位诊断甲状旁腺增生，同时可以发现甲状腺内结节，为手术医生提供较多信息。因此，在基层医院MRI平扫检查是尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者手术前定位诊断的重要辅助检查。

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