脑卒中患者社区管理机制的实践与不足

李 晖

脑卒中发病率高，致残率高，经济负担重。我国在脑卒中的康复治疗及护理中尚存在一定的盲目性，如何使患者出院后得到及时、系统、有效的康复治疗，实现脑卒中患者的社区管理，亟待实践。天平街道社区卫生服务中心鉴于此，整合现有资源，对本社区脑卒中患者的社区康复进行了实践。

1 脑卒中管理服务现状

目前，脑卒中患者的社区康复主要在社区集中开展，即病人康复的地点由三级医院转到社区。但是否从患者发病时即开始社区管理，目前尚未明确。本文就现有的脑卒中社区管理路径及实践，报告如下：

路径 1——心脑血管疾病报告网络：医院患者发病信息→区疾控汇总名单→社区卫生服务中心防保科→患者家庭；

路径 2——二三级医院出院病人随访管理机制：医院患者出入院信息→信息科→社区卫生服务中心→全科医师→患者家庭；

路径 3——脑卒中康复路径：医院患者的发病信息→区疾控汇总名单→社区卫生服务中心→康复科→第一时间联系患者家庭。

2 实践情况

2016—2017年，中心尝试整合，充分利用以上机制，并依据各自工作路径对相应人群进行管理。

2.1 基本情况

2.1.1 出入院随访管理平台路径

依据现有信息网络，采集脑卒中患者的相关情况。此平台路径为：患者住院→信息同步采集→患者出院→信息同步上网→信息中心同步筛选→推送到各中心信息科→推送到社区医师个人电脑→登录二、三级医院管理平台→完成相关随访工作。2016—2017年，中心依据团队管理模式，依据相关信息，按照地址和家庭医生签约对患者相应予以回访，依据病情给予指导。

2.1.2 脑卒中疾病控制管理平台路径

依靠疾病控制管理平台“脑卒中业务条线”心脑血管报病网络进行慢性病管理，一般流程：病人来院就诊→医生诊断为卒中相关疾病→系统报告-社区收到报告卡→病例核实（目前按户籍统计）→本街道户籍确认→非本街道户籍病例转出。2016—2017年，本街道核实脑卒中患者545人。此项工作更多的意义在于信息收集，但患者详细信息，仅限于年龄、诊断等少量定性资料。

2.1.3 脑卒中康复平台路径

这是本中心实践的特征路径：主要是拿到脑卒中病员的信息后，由康复科医师选择部分患者予以第一时间电话随访，普及康复知识，上门予以指导，并依据实际情况，为患者提供中心的脑卒中康复服务，以期收到较及时的康复服务和康复效果。

2.2 实践效果

从以上三种现有的路径来看：以下功能得到了初步实现：

（1）信息汇总：社区基本可以掌握辖区内的脑卒中发病情况。

（2）初步实现健康康复宣教和管理告知的功能：在日常服务管理中，初步核实信息，随访环节中实现了一般性康复管理告知，尤其是部分兼有其它慢性病如高血压的患者等还可以实现疾病的健康宣教。

不理想的地方主要体现在：

（1）健康指导难以持续落实：主要体现在医师的随访管理干预力度不够。如果患者不能主动配合前往医院康复，医师限于人力，往往是电话随访指导，且频率低，在黄金康复期不能做到居家的康复指导强化。这样，相当部分居民的康复理念难以有效建立。

（2）康复依从性参：居民由于各种原因对于疾病的康复依从性由高到低为药物、不良习惯改正，社区康复就医、居家持续康复。对于康复，由于时间久，见效慢，需要人力护送，并且需要一定的经济支撑，患者难以坚持。

（3）医师抓手不紧，实际效果打折：目前的出入院随访制度性的安排，仅要求有随访工作，没有频率的要求和内容的规范，主要依赖随访医师及个人的康复素养，缺乏必要的信任度（在联系患者之前可能从来没有接触过），防保报病网络也局限于一般性病情（主要是诊断）的核实，不关心患者康复情况，且该路径往往是防保医师实行，限于专业的背景差异，和患者临床的距离感较大。实践中患者依从性差，由于康复难以速效且需要相当费用，对于部分患者有费钱不讨好的感觉。对于医师来说，则有人力紧张、绩效不尽合理，价值难以体现。

3 讨论

3.1 目前的康复模式基本还是以疾病治疗为主体

社区康复模式应该是一种提供生理、心理、社会支持式照顾及持续性、综合性、个性化照顾的一种管理模式，从目前的脑卒中康复模式的运行机制来看，各家偏重于治疗本身[1-4]。对于从发病开始，快速知悉信息，抓住康复的黄金期予以社区康复，从经济上、康复效果上予以实践的报道还很少。从中心的管理服务实践来看，虽然部分人群对康复有一定认知，但信任度相对不高。目前上海地区推行的是以居委为单位的“片医”管理模式，团队实行每位家庭医生管理1~2个居委，家庭医生与分管护士、防保医生形成服务团队，采取责任包干形式，共同推进家庭医生责任制的落实。在此模式的推行过程中，家庭医师对辖区内的病员状况有一定的掌握，但基本仍处在“你就诊，我处理”的传统模式中，脑卒中的主动化康复服务尚不够。

3.2 社区现行的几种机制内部信息共享不够

目前实行的几种机制存在信息孤岛现象，服务碎片化倾向明显。疾控的心脑血管报病网络信息量很少，二三级医院出入院疾病信息相对较多，但上级医院在出入院病历质量方面还有待提高。为了整合，在此次课题服务过程中采用了康复医师主动收集信息，主动对接患者（或家属），不仅起到普及宣传康复知识，还能使处在康复黄金期的患者出院后及时得到康复服务。康复服务出现了一些未预料到的问题。首先是康复遇冷：家属对社区康复的信心不够，对于主动的指导没有预期的反应热烈，即使有康复意愿，也往往选择二三级医院就诊。其次，人员时间成本过高：在普及教育的过程中，有一些家庭只愿意接受上门服务，不愿意或难以帮助患者到中心康复，上门服务面临康复缺项（如理疗等）、康复时间长、因康复收费有限使得医师积极性差等问题。

3.3 目前的模式，经济效益和社会效益难以同步获益

对于上门服务，家属是欢迎的。但因为服务费用低廉，与医务人员的付出不成比例，使得医务人员难以持久提供服务。但如果调高服务费用，对于患者家庭而言，有一定的经济压力，加上见效相对较慢，使得患者失去信心。另外，专业角度的康复效果和患者心里的预期功能恢复也常存在一定落差。

鉴于以上的情况，笔者以为：脑卒中的社区康复应该整合现有机制，汇总相关信息，回到全科医师主导的家庭医师模式中来，实现信息汇总到家庭医生，考核合理，提高上门待遇，以达到居民满意的结果。

同时，加强全科医师的康复意识，提升康复知识技能，赋予全面协调资源的权利，对脑卒中患者出院后的康复治疗进行全程管理，形成全科医师主导，整合相关信息，不搞信息孤岛，形成一个独立、完整的体系。但这一模式的形成，关键在于家庭医师制度落在实处，让社区居民意识到自己的家庭医师对自己健康管理的重要性，形成一个或数个居委归属于一个家庭医师团队的模式，让广大居民遇到健康问题首先想到家庭医生，建立家庭医师的权威指导地位；同步调配中心资源，把健康宣教、康复支持，慢病管理融为一体。