结核性胸膜炎CT诊断研究

赵艳馨 天津市滨海新区塘沽结核病防治所 （天津 300450）

内容提要： 结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌直接感染和（或）胸膜对结核分枝杆菌菌体成分产生迟发型变态反应而发生的炎症。结核性胸膜炎的发病率较高，在我国约占胸腔积液的半数。临床结核性胸膜炎检查诊断方法效率低，胸水中难以找到抗酸杆菌，通过目前临床常用方法不能讯速诊断，高效率确诊仍是一个挑战。

结核病在全球广为流行，结核性胸膜炎是肺外结核最常见的一种，居第二位，结核分枝杆菌感染中大约5%发生结核性胸腔积液。胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床表现，可原发于胸膜疾病或继发于肺部以及全身性疾病。在结核病高疫情的国家，延误诊治严重影响患者生活质量。就结核性胸膜炎的诊断进展作如下总结。

1.临床特点

结核中毒症状，80%患者有发热，多为中度热，常伴乏力纳差盗汗等。胸痛常见于疾病初期及病程后期呈针刺样或隐痛，深吸气及咳嗽时加重，随着胸腔积液的增多，胸痛随之消失而出现气急和呼吸困难。咳嗽多为阵发性刺激性干咳。胸液量较多时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱、叩诊浊音，听诊呼吸音降低或消失，大量胸腔积液气管移向健侧。干性胸膜炎时X线片无变化。小量积液时见肋膈角变钝。中等量积液可见密度均匀增高自上而下弧形阴影，凹面面向肺门。大量胸腔积液患侧致密阴影，纵膈向健侧移位。典型胸腔积液多是单侧性。CT可以显示肺内结核病灶、叶间积液、包裹积液、胸膜肥厚等。超声可检测肋膈角的少量积液等。

2.诊断

2.1 结核性胸膜炎，胸水常规检查，为渗出液，常为草黄色透明或微浊，少数呈黄色、深褐色乃至血性，比重1.018以上，粘蛋白实验阳性反应，蛋白定量＞30g/L，细胞数（0.5～2）×109，早期以中性粒细胞为主，后转为淋巴细胞为主。

2.2 胸腔积液生化检查

（1）胸液腺苷脱氨酶（ADA）及其同工酶检测：胸液ADA＞45U/L，胸液与血清ADA比值＞1，结核性胸膜炎ADA明显高于癌性胸水、漏出液、肺炎旁积液。是目前临床接受的辅助诊断指标，目前广泛应用于结核性胸腔积液的鉴别诊断[1]。腺苷脱氨酶（ADA）同工酶有两种，是ADA1和ADA2，结核性胸水ADA2活性增高，非结核性胸水ADA1活性增高。但临界值的不确定影响了阳性结果的判定，年龄因素对结果有一定的影响。风湿性关节炎、淋巴瘤、系统性红斑狼疮部分有增高，需要鉴别诊断；（2）胸液溶菌酶（LZM)＞80μg/mL，胸液与血清LZM比值＞1，多为结核性。胸液溶菌酶LZM结核性明显高于恶性胸腔积液；（3）胸液乳酸脱氢酶（LDH）＞200U/L，高于漏出液，低于癌性胸水。针对结核性特异性不高；（4）癌胚抗原（CEA），恶性胸腔积液CEA水平显著高于结核性和炎性性；（5）胸液C反应蛋白的检测：C反应蛋白是一种能与肺炎链球菌C多糖体反应的、急性时相反应蛋白，主要对外界细菌感染起作用，有激活补体、促进吞噬和其他免疫调节作用。近年来发现淋巴细胞性（淋巴细胞百分率＞50%）胸腔渗液C反应蛋白水平升高是结核性胸膜炎的一项辅助诊断指标。结核性胸液C反应蛋白明显高于癌性胸水、漏出液，可作为鉴别诊断的指标[2]；（6）结核性胸液降钙素水平明显高于非结核性。对结核性胸膜炎的诊断可能是有益的补充；（7）胸水CA-125检测：CA-125是一项肿瘤标志物，在结核性胸膜炎胸水中也会升高，对结核性胸膜炎和恶性胸腔积液的鉴别意义不大，但动态观察对诊断有意义。

2.3 胸液病原学检查

（1）胸水涂片及集菌法查结核菌阳性率不高，仅0%～25%；（2）胸水培养阳性率一般为8.5%～38.3%。胸膜活检培养结核菌阳性率10%～50%；（3）近年，结核病细菌学诊断技术的进步，使快速诊断技术出现。出现多种快速液体培养系统，如Bactec960临床应用广泛；（4）显微镜观察药物敏感度技术（MODS），其培养阳性率明显高于传统的罗氏培养法；（5）噬菌体生物扩增法，快速检测胸水中结核分枝杆菌，只需2天时间，操作简便，诊断结核性胸膜炎灵敏度高、特异性强，都显著高于图片法和培养法[3]；（6）核酸扩增检测法（Xpert MTB/RIF）检测胸膜活检组织或胸腔积液标本中的结核分枝杆菌，同时分析利福平的药敏试验结果。Xpert MTB/RIF法和传统病原学检测方法相比较，敏感度及特异度高，时间短，适用于可疑胸膜结核患者的临床快速诊断。且胸膜活检组织标本较胸腔积液标本更适合Xpert MTB/RIF方法快速诊断[4]。胸水的一些限制因素和结核分枝杆菌细胞内因素会造成敏感性低或者假阴性，对临床产生一定影响；（7）PCR技术，又称体外基因扩增技术，PCR检测结核分枝杆菌DNA，可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，具有快速和敏感性高的特点。目前实验室是脱氧核糖核酸聚合酶链反应应用更加广泛。虽然不同的研究报道其诊断的敏感性和特异性差距较大，并存在假阳性的问题，仍成为结核性胸膜炎病原学诊断价值较大的方法。

2.4 免疫学检查

（1）抗结核抗体的检测。胸液中抗结核抗体的检测，对结核性胸膜炎有非常大的诊断意义，是重要的辅助诊断技术。目前的包被抗原较多，常用有PPD、脂阿拉伯甘露糖（LAM）、A60、抗结核糖脂抗原等。并且胸液中抗体的意义明显优于血清；（2）细胞因子检测。结核性胸液中细胞因子IL-1、IL-6、TNF-α、IL-18等均有不同程度的增高，有力于结核性胸膜炎的鉴别诊断。趋化因子CXCL12目前在研究阶段，未临床应用；（3）胸液的IFN-γ检测。IFN-γ水平反映了胸腔炎症反应的不同状态，研究表明结核性胸膜炎胸腔积液中IFN-γ水平明显高于血清，更明显高于恶性胸腔积液。多项研究显示IFN-γ阳性，对结核性胸膜炎的诊断可能性大，阴性则诊断的可能性小；（4）γ干扰素释放试验。以检测T细胞产生结核杆菌抗原特异性γ干扰素为基础的γ干扰素释放试验。近些年临床检验技术的发展，胸液IFN-γ释放试验是诊断结核有效手段之一，且不受卡介苗接种和机体免疫状态的影响，有无创快速及较高特异度及高敏感度特点。结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）它是应用酶联免疫斑点技术（enzymelinked immunospot assay，ELISPOT）检测机体内经结核分枝杆菌特异性抗原刺激后释放γ干扰素的特异性T淋巴细胞数量，协助诊断结核感染的存在。T-SOPT.TB是一种主要结核分枝杆菌辅助诊断技术，在医院推广迅速，是一种具有较高敏感性和特异性的检测结核感染的技术，这对快速而准确地诊断胸膜结核病是有用的[5]。

2.5 病理检查

胸膜穿刺活检简便、相对安全、可重复操作，但对胸膜炎的诊断率较低。胸腔镜检查对胸膜炎的诊断率明显提高，结核性胸膜炎患者在胸膜腔内均发现明显病灶如充血水肿、肉芽结节、纤维粘连包裹、胸膜肥厚等。国内研究病理确诊率70.2%，同时胸水、胸腔清除物结核菌培养阳性率46.3%[6]。胸腔镜对诊断结核性胸膜炎有较高价值。但创伤相对大技术要求高。为胸膜疾病的诊断开辟了新途径。诊断金标准的胸膜活检组织病理学诊断，仍有20%左右阴性结果。

目前临床工作，主要依据临床特点和相关检查进行综合判断，包括结核性胸膜炎多发于青壮年，典型的症状体征、影像学表现、胸液的各项检查等，但由于医院实验室条件的限制，工作中的病原学诊断依据的获得往往更低，使结核性胸膜炎的快速诊断相对比较困难。现在主张全方位综合诊断策略，需要免疫检测、分子生物学方法、病原学检测等方面新技术新方法的应用，为结核性胸膜炎快速诊断提供高效依据，有利于临床的诊断和治疗。