南充市精准扶贫地区慢病防控问题与对策探讨

637000川北医学院第二临床医院 南充市中心医院，四川南充

目前“因病致贫、因病返贫”已成为农村贫困地区突出的社会问题和顽疾。慢性非传染性疾病仍然是危害农村贫困人群健康的主要病种，是因病致贫、返贫的重要原因[1]。

根据2015年底国务院扶贫办的调查结果，全国贫困农民中，因病致贫的占总人数的42%。

习近平总书记指出，要避免“因病致贫、因病返贫”，要“斩穷根”，避免贫困现象“代际传递”，这就要求将医疗和教育办好。

虽然目前国家医保救助政策正日趋完善，但是因疾病对家庭中主要劳动力健康的“侵害”而致贫的难题依旧无法解决，“防病”不失为医疗扶贫政策的首要选择[2]。

开展对贫困地区人群的健康干预，从源头上干预，让群众少得病、不得病。

我市精准扶贫地区慢病防控现状及问题分析

据市原卫计委统计，南充医疗卫生计生扶贫重点项目涉及1 290个贫困村，324 767名贫困人口，分布在382个乡镇。其中“因病致贫”需要医疗救助的近18万人，达到贫困人口的45.7%。我市于2016年开展健康扶贫，通过南充市原卫计委一系列措施后，取得了一定成效，完成了715个贫困村卫生室达标建设任务，对贫困地区居民慢病管理起到了推动作用。但由于乡镇卫生室医务人员服务能力普遍偏低，居民健康意识薄弱，整体健康环境差，使得贫困地区居民慢病有效控制还需多方努力配合。

完善健康扶贫制度是贫困地区慢病防控的保障：精准健康扶贫既是落实国家重大战略决策部署的重要实践，也是实现农村贫困人口脱贫、打赢脱贫攻坚战的重大举措，还是全面建成小康社会、推进健康中国建设的必然要求[3]。目前，南充市二级医院、三级医院健康扶贫采用的是义诊、零碎的健康宣教，个别实施了家庭医生签约服务，没有系统的健康管理流程，群众接受的健康知识零碎且无针对性，因此建立健康管理相关流程，精准预防才能使慢病得到有效控制。

基层医疗服务能力是贫困地区慢病防控的关键：由于贫困地区社会经济发展落后，基本卫生服务相对匮乏，公共卫生服务能力低，大部分村医卫生员是跟师学徒人员，年龄老化、知识结构老化。本次调查发现村卫生人员46～58岁年龄组占到总人数的52.34%，村级卫生员以中老年人居多，未接受过任何正规医学教育，知识面窄，理解能力有限。85.3%村医更没有系统地学习慢病相关知识，均对慢病防控的概念模糊不清，从未主动管理，只是被动应付。84.2%乡镇医院、村卫生室未对已患慢性疾病的扶贫对象进行随访管理。

居民对慢病防控的认知情况影响贫困地区慢病防控的推行：南充市高血压、血脂异常和2型糖尿病的发病率呈逐年上升趋势，这几种疾病高发导致心脑血管疾病的增多，并且成为居民疾病死亡的重要原因[4]。调查发现贫困地区老年人患慢性疾病的情况较为普遍，高血压、糖尿病、胃部疾病患病率高，患病率分别为52.8%、32.3%、28.2%。发现异常后能正规服用药物治疗的患者仅1.9%，这些数据充分显示出南充市贫困地区居民对“慢病”的认知水平和防病意识还比较薄弱。本次调查中，412名老年人表示患有慢性疾病，其中患＞2种慢性疾病的老年人248名，超过患病人数的一半。有部分因病返贫。

对策建议

整体部署，把慢病管理控制在基层：把贫困地区的慢病管理在基层，是推动健康扶贫的一大突破口。

由原卫计委牵头在健康扶贫工作小组下设慢病管理小组，建立原卫计委、三级医院、乡镇卫生院/村卫生室三级一体协调沟通机制，制定健康管理流程。调查健康现状，建立健康档案；针对已患高血压、糖尿病等慢性病的精准扶贫对象，提供慢病管理方案，此方案由三级医院医生制定，实行家庭医生签约服务，建立转诊服务流程。

针对未患病的精准扶贫对象，由三级医院制定健康干预方案，培训乡村医生相关健康宣教知识，制作宣教手册和考核机制，定期指导监督，改变群众的不良行为。

提升基层医疗服务能力：①强化基层阵地建设：虽然已完成了村级卫生1村1室1人的最低配置，但与标准化村卫生室人员配置(2～3名，其中女性1名)还有一定差距，而全国平均每千人有乡村医生1.41名。要加强农村医疗卫生基础设施建设，健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络[5]；利用互联网+等新技术。②加强人才队伍建设：基层医疗卫生能力提升是精准脱贫的根基，建议分层帮扶、分层培训，合理整合现有资源。一是建立科学合理的基层医院人才培训体系，对建设人才培养长效机制要提起重视，这样才能从根本上真正对基层医师的医疗技术水平起到提升作用[6]。对基层医师的培训工作各级卫生部门要重视，为基层医师提供各种学习的渠道与方式，以使基层医疗机构医师的技术水平获得提升。首先，应使全科医师制度获得完善，对全科医师的培训力度应加大，真正发挥全科医师作为“健康守门人”的作用[7]。二是选派乡镇卫生院部分骨干到三级医院进修，培训初步诊治常见病多发病的能力，实现小病不出乡镇的目标。三是乡村医生学历低，掌握的知识片面，针对这一现状，目前可针对当地的常见慢性病给予培训相关的健康教育知识、合理运用慢病管理方案等，将慢病预防责任落实到乡村医生的头上，上级医院每季度定期指导。

提高群众健康自我管理意识：贫困地区的老百姓文化水平低，健康意识极差，要建立贫困地区群众的健康管理意识是非常困难的。

首先要营造宣传氛围，将村里放一些常见的慢病的管理知识展板，将慢病的危害、预防措施、不良生活行为等做成简单以图片为主的画册或做成动画形式在村委会活动室定期播放，利用村里广播进行健康知识宣教等。

其次开展健康讲座，党委/党办带头、支部书记带头、党员带头定期到村镇开展健康讲座。乡镇政府重视贫困地区所处的社会环境，包括生活环境、工作环境、群众环境等，采取一定措施营造有益健康的环境。养成科学、文明、健康的生活习惯。

尝试家庭医疗团队签约服务：2016年1月实施健康扶贫工程，建立农村贫困人口健康卡，建立农村贫困人口健康卡，开展签约服务。并逐步扩大到全部慢病人群，力争2017年年底实现建档立卡，农村人口签约服务全覆盖[8]。

开展家庭医疗团队签约服务主要以慢病管理为切入点，以慢病患者为重点签约对象并辐射至家庭成员，并为其提供诊疗服务、相关随访、健康教育等。家庭医疗团队由上级医院医生、护士、下级医院医生、护士、村卫生员组成，制定该团队的职责，上级医院医护人员制定干预方案，乡镇、村医护人员实施方案，上级医院定期巡诊、咨询，优化慢病管理与治疗。逐渐通过传帮带、以点带面将慢病管理留在基层。

发挥中医药治未病的优势：早在两千多年前，《黄帝内经》中提出“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”。中医治未病可以贯穿健康管理的全过程，其优势更表现在健康干预和手段上，中医药具有简、便、廉、验的优势，在基层有着深厚的群众基础，到2020年，使贫困地区每个乡镇卫生院至少2名医师、每个村卫生室至少1名乡村医生掌握5项以上中医药适宜技术，为常见病、多发病患者提供简、便、验、廉的中医药服务[9]。政府部门应加大对中医药的支持力度，充分发挥中医治未病在慢病防控中的作用。

贫困地区经济条件落后，卫生资源和技术人才严重匮乏，群众健康意识薄弱，政府应整体部署，提高基层医疗服务水平，促进贫困地区标准化村卫生室建设和硬件设施不断优化，尝试家庭医疗团队签约服务，借力中医药优势，提高贫困地区群众的健康管理意识，把慢病管理控制在基层。