妊娠期急性脂肪肝17例重症患者监护体会

黎艳 黄鹏 钟小红 莫丽 秦山艳 粟霞

530021广西壮族自治区人民医院重症医学科，广西南宁1

530006广西民族大学医院，广西南宁2

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特有的、可能致命的少见疾病。国外文献报道，AFLP发病率1/0.7万～1/1.6万[1]，国内发病率1/1.3万～1/100万[2]，多数在妊娠30～38周发病，也有妊娠26周发病的报道[3-4]。近年来由于对AFLP认识的不断提高、肝衰竭救治的进步以及多学科、多专业的密切合作，AFLP导致的孕产妇和围产儿死亡率从以前的75%和85%下降至1.8%～18.0%和7%～23%。AFLP患者发病急骤、病情危重，及时有效的救治及严密的监护是降低死亡率的关键。本研究收治妊娠期急性脂肪肝患者17例，给予及时剖宫产终止妊娠、药物治疗、血浆置换或胆红素吸附和周密、精心的护理后，取得了较好的临床效果，现报告如下。

资料与方法

选取2015年1月-2017年11月收治AFLP患者17例，既往均无肝病肾病病史，年龄24～42岁；其中初产妇5例，经产妇12例，所有患者均符合妊娠合并脂肪肝诊断标准，分娩方式均为剖宫产，其中早产儿12例，足月儿5例。所有患者于妊娠28～40周无明显诱因出现消化道症状，主要表现为呕吐、食欲缺乏、腹胀、恶心、腹痛，出现蜘蛛痣、出血、黄疸、少尿、低血压休克、多脏器功能损害、昏迷等。其中昏睡3例，肝性脑病12例，明显胸闷、气短4例，伴牙龈出血、皮下出血、鼻出血8例，黄疸15例，阴道出血7例。所有患者病情均快速进展，逐渐加重，时间1～3 d，血氨增高14例，低血糖8例，17例AFLP患者B超检查均符合脂肪肝显像。

方法：①病情观察：所有患者临床主要表现为黄疸、肝性脑病、感染、胸腹腔积液、多器官衰竭、消化道症状、肾功能不全等。妊娠晚期患者胆红素突然进行性升高时应引起高度重视，严密观察病情变化，给予多功能监护仪监测胎心、胎动、生命体征，采集血标本送检，做好随时终止妊娠的准备。密切观察患者宫底位置，了解子宫收缩情况，定期腹部按摩，子宫收缩欠佳时立即报告医生，并进行宫底按摩；观察呕吐物颜色、尿色；严密观察全身皮肤有无瘀斑、出血点、针眼渗血；留置尿管，密切注意尿量及性质变化，准确记录24 h液体出入量；仔细观察阴道出血量、腹部切口渗血，注意是否有血液不凝固状况；开通静脉通路，严密监测中心静脉压，及时调整输血、输液速度。②用药观察与护理：本研究中15例患者输注了大量的人血白蛋白、血小板、新鲜血浆、红细胞，输注血制品时严格执行查对制度，输血过程中严密观察有无输血反应。17例患者给予了保肝护肾、抗感染药物、凝血酶原复合物等药物治疗。因此，护士要熟悉药物的作用及不良反应，隔开或单独输入，安排用药顺序。用药时仔细观察，反复巡回，保证用药安全。③乳房的护理：做好患者的乳房护理，因为AFLP患者病情重，往往暂时不能哺乳，注意帮助其采用吸奶器吸奶，温水热敷两乳，防止因乳汁淤积，发生严重的乳腺炎，若患者无喂奶的需要，可遵医嘱使用山楂、麦芽泡水饮用退奶。④营养支持：营养状态是改善患者生命质量及预后的一个关键因素。禁食期间，给予肠外营养支持，补充足够的营养及热量。保肝治疗的同时及时输注白蛋白，纠正低蛋白血症。使用肠外或肠内营养支持时，注意监测血糖，将血糖控制在8～10 mmol/L水平。开始进食后，患者进食优质蛋白、高维生素、低脂肪、高碳水化合物，以促进机体康复。⑤人工肝治疗后的护理：人工肝血浆置换及血浆吸附治疗AFLP，能明显改善生化指标、临床症状。熟练的护理是保证人工肝及CVVH治疗顺利进行的保障。术中及术后24 h内，应密切观察并记录患者生命体征的变化，尤其要注意血压下降的情况；患者每次血浆置换需补充新鲜冰冻血浆2 000 mL，若出现体温升高、皮疹、皮肤瘙痒、寒战发热等，可能与大量血浆输入引起的过敏反应有关，要及时通知医师处理；伤口出现局部出血和血肿，应及时更换敷料，遵医嘱给予压迫止血及止血治疗。行胆红素吸附治疗初始，注意分离血浆的速度，分离速度过快容易出现破膜等反应。患者行CVVH治疗时，采用枸橼酸钠抗凝剂进行抗凝治疗，每2 h采集体循环的动脉血和体外循环的静脉血行血气分析，以监测钙离子的数值，以便及时调整枸橼酸钠抗凝剂及钙的速率。在行人工肝治疗及CVVH治疗过程中，密切监测生命体征、出入量、管道及滤器的使用情况，若发现异常，及时报告医生。⑥并发症的护理：加强观察AFLP患者继发出血的情况，观察有无新出血点、紫癜有无扩展。仔细观察出血性状及子宫收缩情况、宫底高度，发现异常及时通知医生。在患者臀下垫无菌会阴垫，采用会阴垫称重法计算患者出血量。持续胃肠减压，准确记录胃液量及性状，给予半坐卧位，有利于减轻腹水对膈肌的压迫，有利于膈肌的活动，改善呼吸困难，同时有利于腹腔积液向直肠子宫陷凹集聚，有利于腹腔引流，避免引发膈下感染。鼓励患者轻咳促进痰液排出，鼓励及协助翻身并轻拍背部，防止肺不张加重。每次采血及注射后，穿刺部位按压时间相对延长，注意观察有无针眼渗血、瘀斑、瘀点等。严密检测患者血常规、凝血功能、肝肾功能的变化情况，及时送检标本。

结 果

所有AFLP患者入院后由产科积极对症治疗并行剖宫产终止妊娠，术后转入重症医学科进行监护救治。入院后给予保肝、护肝、抗感染、促宫缩、止血、补充凝血因子、输血浆、冷沉淀、血小板、护胃、营养支持、护肝退黄等对症支持治疗，并给予血浆置换或胆红素吸附及持续CRRT治疗等一系列人工肝治疗。

经过积极救治及精心护理后，除2例患者要求自动出院外，其余患者均抢救成功，顺利转回产科病房继续治疗后康复出院。

讨 论

AFLP起病急，病情危重，孕产妇病死率高，尽快行剖宫产终止妊娠是治疗的关键。但仅靠及时终止妊娠及药物治疗效果并不理想，应尽早行非生物型人工肝治疗，如血浆置换(PE)或胆红素吸附治疗。

本研究中17例患者经剖宫产终止妊娠及药物治疗后，及时行PE或胆红素吸附治疗及持续CRRT治疗，取得了较好的临床效果。

AFLP患者病情表现为急、危、重，母婴死亡率高，这就要求护士重点观察意识、生命体征、尿量、阴道出血量、子宫收缩情况等，密切监测有关生化指标，及时汇报给医生。运用基础专科护理的理论与技术及现代护理的监护治疗设备进行治疗，指定一系列的护理方案和护理措施，做到早发现、早诊断、积极治疗。