LEEP治疗宫颈上皮内瘤变的临床应用进展

2018-01-30

中国社区医师 2018年33期

537000玉林市第一人民医院

近几年来，随着经济文化的发展，女性性行为有了很大的变化，很多女性因为不健康的性行为而导致宫颈上皮内瘤变。据相关统计，宫颈上皮内瘤变的发病率已呈逐渐上升趋势且更加趋向于年轻化。在如此背景下，如何有效治疗宫颈上皮内瘤变成为当下医学界必须要考虑的问题。本研究对LEEP治疗宫颈上皮内瘤变的临床应用进展展开调查，具体内容如下。

治疗宫颈上皮内瘤变的适应证

宫颈环形电切术指征主要包括在阴道镜下以及细胞学上所具有的4种情况：①怀疑为宫颈上皮内瘤变Ⅰ级和Ⅱ级；②怀疑为宫颈早期浸润性腺癌或者原位癌；③持续表现出宫颈上皮内瘤变Ⅰ级；④有一定症状的宫颈外翻。

手术方法

手术过程：选择较为恰当的切割功率，并按照病变程度以及病灶大小决定使用哪种电极和具体的切除范围，依据患者病变部位深浅程度选择合适的刀片。为了明确患者病灶的具体范围，需要在手术进行时重新碘染、醋染[1]。对于该类手术的具体实施过程，不同的文献有不同的记载。有学者认为该种手术的做法须用锥形电圈做顺时针旋转，并将病变切除，对于Ⅰ级患者则实施浅锥切除术，而切除的范围须超过患者宫颈表面病灶3 mm，切除深度10～15 mm；对于Ⅱ级和Ⅲ级患者，须给予深锥切除术，切除范围超过患者宫颈表面病灶的3～5 mm，切除深度20～25 mm。学者刘红梅等认为，在宫颈9:00和3:00部位，置入电圈，水平切割，垂直加压，直至把锥形标本整个切除掉。此外，大多数学者认为[2]，如果在手术过程中有出血现象，可以用球形电极进行止血，如果存在止血无效情况，则用缝扎方法止血。不过，缝合止血患者的原发性出血显著减少，其痛经、继发性出血以及随访阴道镜检查病变复发或者持续以及宫颈管狭窄等危险情况的发生率也随之增大。

术后处理：目前，绝大多数学者认为[3]，手术后可以对患者常规地进行3～5 d抗生素治疗。且手术后要尽可能避免运动，手术后2个月内严禁盆浴和性生活。而学者对宫颈环形电切术后的321例患者展开分组研究[4]，结果显示术后使用抗生素的患者在阴道排液、阴道流血以及术后疼痛等方面，与没有使用抗生素的患者相比，并没有显著优势，因而该学者不建议对一般患者局部使用抗生素[5]。

术后并发症：①脱痂期出血：脱痂期出血是LEEP术后最为常见的疾病[6]。一般而言，患者在手术0.5个月后痂皮脱落，且部分毛细血管出现断裂，并表现出创面渗血等现象。绝大多数患者出血很少，不必进行特殊的处理，不过如果出血很多，则需要用碘伏纱条对患者创面压迫24 h，或者以球电极电凝止血的方式止血[7]。一般情况下，脱痂期出血与患者病变严重程度以及患处切除范围有关，所以切除术中忌电凝范围过大、过深。②宫颈管粘连狭窄：宫颈管粘连狭窄主要是同患者手术后出血时间过长、术后创面感染、锥切深度以及患者年龄接近围绝经期等有关[8]。因此手术前须排除宫颈急性感染以及阴道急性感染的可能，手术后可以为患者适当使用一些抗生素。手术过程中掌握好锥切的深度以及手术的范围。③术后妊娠并发症：曾经LEEP一度被认为是较简单的手术且对孕妇的妊娠结果不会造成不良影响，然而临床越来越多病例表明其会增加孕妇早产的可能。有学者对实施LEEP治疗的423例患者进行调查研究[9]，结果表明LEEP可以使孕妇早产的风险增加2倍，如果重复实施LEEP手术，可以导致其风险性升高5倍，如果患者有早产史，更会增加其危险性。与此同时，在危险性方面，重复锥切或者较大型号锥切(20 mm×12 mm)会比中等型号(15 mm×12 mm)或者小型号锥切(10 mm×10 mm)高出2倍。

所以临床上医生为患者实施该类手术时，一定要小心谨慎，避免出现过度治疗或者不必要治疗。且越来越多的学者认为[10]，对患者进行LEEP手术前，尤其是面对有妊娠意愿的患者，必须对其讲明该类手术的危险性，征得其同意后才可以进行手术。

术后随访：①随访时间及间隔时间：一般而言，经过LEEP治疗的患者，其随访间隔时间以6个月最合适，如果经过细胞学和阴道镜学检测，则在检查后18～24个月进行随访[11]。②随访内容：如果是级别比较高的宫颈上皮内瘤变患者，其随访时须使用宫颈巴氏涂片联合HRHPV检测，比单独使用细胞学检测具有更显著的效果[12]。此外，HPV联合宫颈管搔刮检测也会起到很好的检测效果，如果两项检测均为阴性，则表明患者有被治愈的可能，第1次细胞学检测可以至少推后0.5年。

LEEP的优势及局限性

LEEP的优势：①性价比高，操作较为简单。据相关文献记载，LEEP治疗宫颈上皮内瘤变的总有效率高达67%～97%，且绝大多数总有效率高于90%[13]。②将治疗和诊断融为一体，填补了以前阴道镜对宫颈管内部暴露不清、无法对组织进行正确定位等缺陷，且该手术的术后病理检查也是诊断宫颈上皮内瘤变早期浸润癌极为可靠的途径。③可以显著降低患者感染HPV的风险。据相关报道显示[14]，LEEP可以显著降低患者感染HPV的可能性，尤其是可以显著降低与宫颈癌有一定关联的HPV-16的水平。

LEEP的局限性：①病灶得不到彻底切除，会有很高的切缘阳性率，尤其是年龄＞45岁的患者，因为自身病变深入至颈管，从而在手术中很难对切除的深度进行把控，没法进行深入的切除，因此，LEEP又会被当成是切缘非阳性显性风险因素[15]。②LEEP手术后的病理检查过程中，很难对标本切缘进行准确定位，且电灼会对标本切缘细胞学评价构成一定影响。③LEEP会致使孕妇出现早产，增加出生低体重儿的风险性。④因为LEEP属于即查即治类型的治疗模式，所以很容易在治疗后出现不良反应。⑤LEEP很容易让患者产生焦虑、恐惧等负面情绪。很多患者会担心自身的生育功能受到影响，也会担心自己有得癌症的可能，部分患者担心该种治疗方式会给身体带来很大的痛苦。因此，笔者认为，如果采取该类方式治疗宫颈上皮内瘤变，必须以一定的护理干预措施缓解患者的负面心理。