病毒性脑炎与自身免疫性脑炎的比较及鉴别

641000内江市市中区人民医院，四川

针对脑炎疾病，临床尚未明确病发因素。报告显示，在临床诊断的脑炎患者中，有将近60%是病因不明的，其余患者的常见诱因为病毒[1]。而临床误诊的病例中，多将其误诊为病毒性脑炎，自身免疫性脑炎作为脑炎的一种，在病因、诊断标准、临床表现上和病毒性脑炎有着相似之处，增加了鉴别诊断难度。下面，笔者结合近几年的工作经验，从以下几点综述自身免疫性脑炎、病毒性脑炎的比较和鉴别。

分 类

自身免疫性脑炎：自身免疫性脑炎分类复杂，因为并不是每种免疫性脑炎都能找到抗体。若能找寻到抗体依据，就能确诊为特异性抗体相关性自身免疫性脑炎。若无法找到抗体，就要以病发部位特征命名，比如脑脊髓炎。又或者用病理特点、系统原发病命名。这种方法能明确该疾病的病因，误诊率低。但是仅限于分子生物学技术，部分无法找到特异性抗体的患者，即便病发自身免疫性脑炎的可能性大，同样也要将其排除[1]。

病毒性脑炎：病毒性脑炎的概念是病因学诊断概念，在对疾病进行分类时也依据该概念。分析得知，引发病毒性脑炎的病毒比较多，包括麻疹病毒、肠道病毒、埃可病毒、腺病毒等，其中肠道病毒、腺病毒是常见病原。

临床特点

自身免疫性脑炎：自身免疫性脑炎的临床表现是丰富多样的，和特异性抗体的分类关系不明显。可根据影像学特征、病变部位进行分类，这样更加贴合临床表现。一般来讲，自身免疫性脑炎的临床特点为认知障碍、癫痫、精神异常等，根据脑干脑炎、小脑变性等部位特点，多出现相关症候群。

病毒性脑炎：病毒性脑炎是一种常见疾病，病发早期多表现为病毒感染，随着病情进展出现恶心、高热、意识障碍等病症，部分伴有抽搐、神经系统症状。

总之，在对病毒性脑炎进行诊断时，多依据机体的病毒感染情况作为证据，但是该证据提示有限，因为无法排除病毒感染症状的可能性。自身免疫性脑炎具有抗病毒治疗效果差、病程迁延、反复发作等特征，而病毒性脑炎也同样具有反复发作、病程长的特征。对于抗病毒治疗效果差的现象，不仅在自身免疫性脑炎中出现，也在病毒性脑炎中出现，发生原因为不同病原体对不同抗病毒药物反应不同。

实验室检查

自身免疫性脑炎：对于抗体明确的自身免疫性脑炎，多在脑脊液、血清中发现抗原抗体，特别是疑似特异性抗体相关性自身免疫性脑炎的患者。脑脊液多表现为非特异性细胞升高，部分患者见少量单核细胞；蛋白质含量增高，特别是IgG。该点可和病毒性脑炎区别，但是特异性比较缺乏[2-3]。

病毒性脑炎：①病原学证据：可通过PCR检测、脑脊液培养等方法找寻中枢神经系统中的病毒，或借助免疫印迹、ELISA来找寻脑脊液中的病毒。现阶段，临床多用病毒分离培养的方法诊断病毒性脑炎，但是同一患者多出现多种病原特异性现象，给临床诊断带来困难。因此，不能单纯地将病原学证据作为诊断病毒性脑炎的标准；②脑脊液检查：多表现为白细胞计数增多，单核细胞最明显。疾病早期白细胞计数正常，红细胞轻微增高。在出现急性坏死出血性脑炎时，红细胞计数明确增加。而且，病毒性脑炎病发时葡萄糖正常，但是肠道病毒感染、腮腺炎感染时会降低；仅10%的患者脑脊液正常；蛋白质增至0.5～1.0 g/L。

诊 断

自身免疫性脑炎：国内外的自身免疫性脑炎诊断标准：①在脑组织内检测不到包涵体、病毒抗体；②伴有认知障碍、癫痫、精神行为等症状；③脑脊液抗体检测结果呈阳性；④出现肿瘤征兆。

病毒性脑炎：病毒性脑炎的诊断标准：①脑脊液炎性改变，检查不到霉菌、结核等细菌感染的证据；②存在疑似病毒感染导致的脑实质病变征兆；③脑电图呈弥散性，脑CT未见占位性病变；④血清抗体滴度增高。

上述分析得知，自身免疫性脑炎、病毒性脑炎都对自身疾病有着明确界定，两者相比，自身免疫性脑炎的诊断标准严格，病毒性脑炎的诊断标准宽松[4-5]。通过对两者的病原学进行比较发现，即便发现某些病毒呈阳性，但是仍然无法诊断为病毒性脑炎，因为其可能是淋巴细胞感染合并中枢神经系统病变，也可能是病毒感染合并自身免疫性脑炎。而诊断标准中所说的“不见细菌感染证据”，和病毒检查阳性较为宽松，在无形中涵盖了自身免疫性脑炎的部分病例。另外，由于病毒性脑炎的诊断标准宽松，将近10%疑似病毒性脑炎的患者再次诊断后均显示误诊。

在自身免疫性脑炎的诊断中，脑脊液抗体检测结果呈阳性要求比较严格，一方面为分子生物技术的发展，部分自身免疫性脑炎到现在都未找到特异性抗体；另一方面该检测费用高，很多基层医院无法开展，再加上该疾病临床表现多样，缺乏脑电图、实验室、影像学依据，因此在对病例进行首次筛查时，大多数患者多误诊为病毒性脑炎，需要引起高度重视[6]。

讨 论

综上所述，由于对自身免疫性脑炎的认识时间短，未明确病发机制，大样本、多中心的临床研究少，最佳治疗方案未确立，需要不断扩大该疾病的诊断范围，对疑似自身免疫性脑炎患者进行初筛时，需要结合影像学、脑脊液的蛋白质含量、脑脊液抗体检测结果等，帮助医生选择合理、高效的治疗方案，改善预后；对于易误诊为病毒性脑炎的患者，诊断期间需要认真、谨慎，收紧诊断标准，降低误诊率。