一例蛛网膜下腔出血患者非计划性拔管的护理研究

张 婷，王 伟，赵丽君，邢倩倩，王 丹

（青岛大学附属医院 ， 山东 青岛 266000）

气管插管非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管[1]。据文献统计，UEX的发生率为0.3%一14.0%[2]。神经外科手术后呼吸衰竭的发生率较高 ,是围手术期死亡的主要原因之一。及时有效的机械通气治疗能纠正脑组织缺氧及酸中毒,改善脑组织水肿 , 为术后病人恢复创造条件[3]。而非计划性拔管可延长患者机械通气时间、ICU停留时间、住院天数及增加死亡率[4]。因此，充分了解非计划性拔管的原因，积极寻求有效的护理干预措施，制定相关管理制度，优化工作流程，以确保患者的安全，对ICU的护理工作有重要意义。现将个案报道如下：

一、事情经过

患者为59 岁中年男性，因蛛网膜下腔出血急诊手术，术后为求进一步治疗转入ICU,夜间给予患者镇静镇痛，减轻患者不适，维持RASS评分[5-6]-2～-3分。于次日清晨5点遵医嘱予患者脱机改气管插管加导管吸氧5L/min，同时将患者的镇静和镇痛药物减量。患者手术效果较好，患者神志转清，对气管插管不耐受，极度躁动，RASS评分+3分，予患者心理护理后患者稍微平静，但在管床护士护理其他患者时患者自行拔除气管插管，遂立即通知医师，遵医嘱予患者面罩吸氧10L/min，密切注意患者氧合，同时给予患者经口、鼻吸痰，患者氧合维持在98%以上，氧合稳定后逐渐降低氧流量，后改双鼻导管3L/min，患者生命体征稳定。此次非计划性拔管未对患者产生严重伤害，与患者家属沟通后，家属表示理解，后患者转神经外科继续治疗。

二、原因分析

针对该患者出现的非计划性脱管不良事件，采用头脑风暴法[7]，分析原因如下并绘制鱼骨图[8]：

1、该患者为59岁中年男性，既往体健，术后对气管插管极度不耐受，躁动明显，RASS评分为+3分，成为此次非计划性脱管的重要因素；

2、患者脱机后躁动明显，护士未对患者实施有效的约束，是引起此次非计划性脱管的重要因素；

3、护士对患者的心理护理缺乏针对性，同时未讲明出现脱管的利害关系，患者对气管插管的重要性不能完全知晓；

4、护士给患者停用镇静镇痛后脱机，患者出现躁动，为保证患者安全，可适当再给予患者镇静镇痛，尤其是镇痛，减轻患者的不适，同时不会影响患者的自主呼吸，以患者的安全作为出发点，最大化保护患者安全；

5、患者脱机后躁动，护士未加强巡视，未能及时发现脱管的征兆，未能及时预防拔管事件的发生；

6、患者既往体健，双肺既往无基础疾病，术后符合拔管的指征，医师对患者的治疗过于保守，不敢于及时给予患者拔管，也是患者出现非计划性脱管的重要因素；

三、PDCA循环[9]

P：

科室成立质量改进小组，启动降低患者非计划性脱管发生率的质量改进项目；

质量改进小组根据选择的改进方案并结合现状，设定患者非计划性脱管率为质量监测指标，最终确定神经外科术后患者非计划性脱管率改进目标值为0。

D：

1、预防：（加强培训，强调预防的重要性）

①加强评估，对于患者病情允许，无基础肺部疾病的术后患者及时拔除气管插管，减轻患者不适，同时最大化的预防患者VAP的发生;

②护士对术后脱机躁动的患者必须严格约束，保证约束的有效性，在保证不引起患者肢体并发症的前提下必须约束到位；

③患者脱机后躁动，护士应加强巡视，时刻有风险意识，及时发现脱管的前兆并及时制止；

④患者停用镇静镇痛脱机后出现躁动可以再给予镇静镇痛，尤其是镇痛，减轻患者不适和疼痛同时不影响患者自主呼吸；

⑤给予患者加强心理护理，取得患者信任，给予患者健康宣教，告知其危险性及重要性，让患者知晓利害关系，从而心理上有所认知；

⑥给予患者家属提前进行沟通，取得家属理解和信任，尤其在患者脱机后出现躁动时及时与患者家属沟通，做好风险评估及可能因素，防止工作被动。

2、处理：

①患者一旦出现脱管事件应立即通知医师，给予患者高流量吸氧，密切监测患者氧合，防止患者出现缺氧；

②如果患者氧合能够维持，则逐渐降低氧流量，同时加强经口鼻吸痰，最大化的保护患者，防止二次插管；

③如果患者氧合不能维持，则立即准备气管插管用物，配合医师行气管插管术，解决患者通气问题，防止窒息，最大化减小对患者的伤害；

④无论患者是否再插管都应及时予家属进行沟通，取得家属理解和支持，防止纠纷的产生。

C：

此类脑科术后患者的非计划性脱管发生率为零，患者术后明显减轻不适和疼痛，取得预期效果，同时患者的满意度提高。

A：

改进效果表明，新的管理流程具有可操作性和实际操作性，为此科室修订预防脑科术后患者的非计划性脱管的管理制度，优化工作流程。

四、工作流程：

蛛网膜下腔出血患者术后预防脱管事件的管理流程