重症肌无力的中西医治疗进展

云南中医学院，云南 昆明 650500

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病[1]。该病可累及全身骨骼肌，但多以脑神经支配的肌肉最先受累。临床症状主要表现为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，活动后加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻。症状较轻者大多表现为眼睑下垂、复视等，症状严重者则大多表现为全身肌肉疲劳乏力、咀嚼无力、吞咽饮水困难、呼吸困难，甚至危及生命。西医根据临床分型采取相应的治疗措施；中医基于辨证论治，采用传统的中药方剂和针灸治疗等。近年来，中西医结合治疗MG取得较好的疗效，已成为本病治疗的新趋势。本文对中医治疗、西医治疗和中西医结合治疗MG的国内外研究进展进行综述。

1 中医治疗MG

1.1 中医对MG的认识

根据MG临床表现，如眼睑下垂、全身肌无力等描述，可将MG归为中医“睑废”“痿证”“虚劳”等范畴。《素问·痿论》中将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，其中对“肉痿”的描述与MG症状极为相似。眼睑下垂症状在巢元方《诸病源侯论·雎目侯》中被称之为“雎目”，亦名“侵风”；《圣济总录·卷第一百一十》中称之为“眼睑垂缓”；黄庭镜《目经大成》中称之为“睑废”；后世亦有人称之为“上胞下垂”。MG的声音嘶哑症状，中医称之为“瘖痱”。中医称肌无力危象为“大气下陷”[2]。

治疗方面，《素问·痿论》提出了“治痿独取阳明”的基本原则。关于MG的病因病机，中医认为主要涉及脾阳不振、肾阳亏虚、肝肾阴虚、脾肾两亏这4个方面，认为本病初起伤于脾肾阳气，日久则脾肾阴阳俱损，延及他脏，则变证群起[3]。

1.2 MG的中医辨证论治

MG的中医辨证论治存在各家之言，笔者以名医经验为例进行阐述。邓铁涛认为，MG为先天禀赋不足、后天失调；或情志刺激，或外邪所伤，或疾病失治、误治，或病后失养，导致脾胃气虚，渐而积虚成损；以补脾益损、升阳举陷为治疗大法；药用强肌健力饮（自拟方）抓住脾胃虚损的主要矛盾并兼五脏，以一方统治，并随证灵活加减，其中对肝血不足者加用枸杞子、何首乌、鸡血藤、黄精，对肾虚者加用菟丝子、桑堪子、杜仲，对阳虚明显者加用巴戟天、肉从蓉等，对心阴虚明显者加用西洋参、山萸肉，或另服六味地黄丸，对心血不足者加用熟枣仁、夜交藤，对胃阴虚者以党参易太子参并加用石斛，对痰湿壅肺者加用桔梗、百部等，对痹阻明显者加用丹参、泽兰，对兼外邪者加用补中益气汤并酌加桑叶、豨莶草、浙贝母、菊花等[4-5]。

孟如认为，MG为脾肾亏虚、气血不足、肢体肌肉失养所致；治疗以补脾益气为主，兼顾脾肾之阳；临床上宜分为以下5型进行辨证施治[6]。（1）中气不足证：治以升阳健脾、补中益气，使用补中益气汤加味（重用参芪）；（2）气阴两伤证：治以养阴益气，使用黄芪生脉二至丸合四君汤加味；（3）气血两虚证：治以益气养血，使用八珍汤合当归补血汤加味；（4）脾肾阳虚证：治以温补脾肾，使用右归丸合理中汤或桂附理中汤加味；（5）气虚血瘀证：治以活血通络、益气健脾，使用黄芪四君子汤合桃红四物汤加味。以上5种证型与西医对MG的分类（改良Osserman法）关系密切，中气不足证多见于MG Ⅰ型和ⅡA型，气阴两虚证多见于MG ⅡA型和MG ⅡB型，气血两虚证多见于MG久病者，脾肾两虚证多见于MG Ⅲ型，而肌无力危象多见于脾肾阳虚证。

尚尔寿认为，MG的病因主要在肝，肝不主筋、罢极无本是本病的主要病机；治疗上，首创以疏风通络为主的复肌宁粉（片）和以滋肝补肾、镇肝熄风为主的复肌宁1号方合用，随证加减，疗效显著[7-8]。

吴以岭认为，奇经亏虚、真元颓废是MG发病之本，制定了温理奇阳、扶元振颓、通畅络气的治法，研制出重肌灵制剂（方用鹿茸、人参、淫羊藿、菟丝子、女贞子、枳实、麻黄），该药对神经-肌肉接头的传递功能有促进作用，有益于肌力恢复[9]。

周绍华认为，肾精亏虚为MG发病的基础，补肾为治疗关键；对肝肾阴虚者予以杞菊地黄丸加减，对中气不足者予以补中益气汤加减，对脾肾阳虚者予以右归丸加减，对阴阳俱虚者予以右归丸合生脉饮加减[10]。

1.3 专病专方治疗MG

1.3.1 强肌合剂

强肌合剂为泸州医学院自研药剂（由黄芪、党参、淫羊藿、茯苓、白术、陈皮、熟地、鸡血藤、黄精、鹿角胶组成），具有补脾益损、升阳举陷之功。王宏涛等[11]将80例MG ⅡA型患者随机分入中药治疗组和西药对照组，2组患者均口服醋酸泼尼松，逐渐减量至停药，中药治疗组另加用强肌合剂口服（成年患者口服20 mL/次，3次/d），连续治疗2年；结果显示，中药治疗组总有效率为80.0%，显著优于西药对照组（35.0%）。

1.3.2 强肌健力口服液

强肌健力口服液为邓铁涛经验方（由黄芪、党参、白术、当归、升麻、柴胡等组成），具有补脾气、升胃气之功。在刘小斌等[12]的研究中，治疗组109例MG患者服用强肌健力口服液，对照组30例MG患者服用补中益气汤；结果显示，治疗组总有效率为92.7%，对照组总有效率为83.3%；随访结果显示，治疗组患者病情在1个月、3个月、6个月内稳定者分别为95例、8例、76例，对其中24例患者随访近3年，患者病情持续稳定，已停用MG治疗药物。

1.4 针灸治疗MG

钱火辉等[13]以健脾补气、养血荣筋法治疗眼肌型MG患者39例，远端取气海、百会、足三里穴，局部取足阳明胃经穴；在气海穴施以温和灸，在百会等穴施针后行补法，得气后接电针仪，在阳白等穴配合温和灸；结果显示，总有效率为92.3%。刘萍[14]采用针灸配合耳穴贴压治疗眼肌型MG患者159例，针灸取足阳明胃经及足太阳膀胱经穴，耳穴取面颊区、眼、皮质下、神经点、脾、肝、肾进行贴压，结果显示总有效率为96.2%。杨庆奎[15]对61例眼肌型MG患者给予升阳举托汤联合针灸治疗，总有效率达96.78%。胡军勇等[16]采用理脾健胃法，以徐疾补泻针灸手法治疗MG患者120例，结果显示治疗后患者血清抗乙酰胆碱受体抗体效价明显降低。陈来雄[17]采用针灸配合汤药治疗30例MG患者，针灸取单侧足三里、手三里、阳陵泉、三阴交、合谷穴，配穴取单侧阴陵泉、肾俞、攒竹、承泣穴，同时给予患者服用自拟补肾活血汤，结果显示痊愈1例、基本痊愈5例、显效20例、好转3例、无效1例，总有效率为96.7%。

2 西医治疗MG

2.1 西医对MG的认识

西医认为，MG的发病与自身抗体介导的突触后膜抗乙酰胆碱受体损害密切相关，其发生与发展有赖于抗乙酰胆碱受体CD4＋T细胞的活化及其与B细胞之间相互作用而产生的高亲和力的特异性抗乙酰胆碱受体抗体[18]。研究发现，胸腺免疫耐受异常在MG的发病机制中占重要地位[19]。抗胆碱酯酶药物试验（新斯的明试验和依酚氯铵试验）阳性与肌群疲劳性（疲劳试验）阳性是诊断MG的关键[20]。西医将MG分为成年型、儿童型和少年型，而成年型（Osserman分型）又分为Ⅰ型眼肌型（15%～20%）、ⅡA型轻度全身型（30%）、ⅡB型中度全身型（25%）、Ⅲ型重度激进型（15%）、Ⅳ型迟发重型（10%）和Ⅴ型肌萎缩型（少数患者有肌无力伴肌萎缩）[1]。

2.2 西医治疗MG

目前西医治疗MG的方法主要包括手术、血浆置换以及使用免疫球蛋白、胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂等药物。单克隆抗体和粒细胞集落刺激因子作为新兴的治疗药物，仍需得到临床试验的进一步证实[21]。宋世辉等[22]采用胸腔镜下胸腺瘤切除术治疗MG，术后1周患者症状得以缓解；对10例患者进行8～15个月（平均13个月）的随访，发现无肿瘤复发及转移，MG相关症状亦无明显加重。一项在2006—2012年开展的研究比较了胸腺切除术联合醋酸泼尼松与单独使用醋酸泼尼松的疗效，该研究纳入亚洲、欧洲、北美洲、南美洲、非洲、大洋洲的18个国家的67家医疗中心的126例不伴胸腺瘤的MG（均符合美国重症肌无力协会临床分型Ⅱ～Ⅳ型）患者，结果发现手术组患者术后3年的MG平均定量评分更低，平均醋酸泼尼松使用剂量更少，同时还可减少因病情加重而导致的住院和免疫抑制剂的使用；该研究结果有力地支持了胸腺切除术在MG治疗中的地位[23]。近年来，利妥昔单抗（rituximab，RTX）治疗MG（尤其是难治性MG）在临床上逐渐得到认可。IORIO等[24]研究发现，168例接受RTX治疗的MG患者的不良反应发生率为4%。NAGAPPA等［25］使用环磷酰胺、顺铂和多柔比星治疗1例伴胸腺瘤的MG患者，在治疗第6个月时，患者肌无力症状缓解，随访39个月未见肿瘤复发。

3 中西医结合治疗MG

3.1 中药和西药联合治疗MG

许向明[26]对31例眼肌型MG患者给予西药（醋酸泼尼松、吡斯的明、左旋咪唑片等）加用升阳益胃汤（中医辨证为脾胃气虚）治疗，总有效率达100.0%，复发率为3.2%。梁永等[27]将80例MG患者分入治疗组（40例）和对照组（40例），对照组患者接受甲基泼尼松龙治疗，治疗组患者接受甲基泼尼松龙联合补脾强力汤加减（符合中医脾肾两虚型）治疗，结果显示2组总有效率均为100.0%，其中治疗组临床治愈（包括痊愈和基本痊愈）率为27.5%，对照组治愈率为10.0%。乞国艳等[28]将220例MG全身型患者随机分入A组和B组（每组各110例），A组患者接受甲基泼尼松龙＋硫唑嘌呤＋重剂补中益气汤治疗，B组患者接受甲基泼尼松龙＋硫唑嘌呤治疗；监测2组患者治疗后的乙酰胆碱受体抗体效价和免疫调节细胞（CD4＋T细胞、CD25＋T细胞、调节性T细胞）数量的动态变化，同时采用许氏评分法的相对临床计分来判定治疗后的临床疗效；结果显示，免疫抑制剂联合重剂补中益气汤辨证加减治疗MG可使乙酰胆碱受体抗体效价下降更为明显，免疫调节细胞数量则明显增加。

黄运强[29]将76例MG危象患者分入研究组和对照组（每组各38例），研究组患者接受中西医结合治疗（强肌健力饮口服2～3次/d，黄芪注射液静脉滴注1次/d，地塞米松静脉滴注或醋酸泼尼松口服，同时给予适量新斯的明注射液肌内注射以及头孢曲松钠或头孢呋辛钠等抗生素联合治疗），对照组患者接受常规治疗（肾上腺皮质激素和胆碱酯酶抑制剂）；结果显示，研究组总有效率为89.5%，显著优于对照组（55.3%）。

3.2 针灸、中药方剂和西药联合治疗MG

近年来，针灸、中药方剂并用以及联合西药治疗MG取得了显著的疗效，不良反应较单纯应用西药治疗明显减少，且患者更易于接受。李华岳等[30]应用针灸、贞芪扶正胶囊口服联合溴吡斯的明口服治疗63例MG患者，总有效率达87.30%。潘先明[31]采用针灸联合西药治疗82例MG患者，针灸主要取足三里、关元、气海穴（其中，对眼肌型MG患者另加晴明、四白、攒竹、光明、阳白、鱼腰穴，对四肢无力的MG患者另加合谷、内关、外关、三阴交、太冲、大椎、脾俞、肾俞、曲池等穴），西药选用甲基泼尼松龙静脉滴注（80 mg/次，1次/d）连续2周后改为醋酸泼尼松口服（初始剂量为50 mg/d，每周递减5 mg，直至症状完全缓解后维持最低剂量）；结果显示，总有效率达90.24%。许凤全等[32]采用温针疗法联合重肌灵系列制剂口服和肌萎灵注射液静脉滴注治疗MG患者，结果显示痊愈81例、基本痊愈17例、显效12例，总有效率达94.5%。盛昭园等[33]应用温针疗法（取足三里穴等）联合中药治疗70例眼肌型MG患者，总有效率达85.7%。

4 小结与思考

MG是世界公认的难治性疾病，采用单一的中医或西医疗法均难以取得令人满意的疗效，且西医疗法的不良反应较为显著。近年来，应用中西医结合治疗MG在改善症状、控制病情和提高患者生活质量等方面均显示出显著的效果，具有一定的优势。由于目前有关中西医结合治疗MG的研究报道较少，因此MG治疗方案多样且不规范。笔者认为，应重视MG的中西医结合基础研究；在临床上，制定规范的MG病证结合诊治标准和方案，建立MG证候主次症及舌脉分级量化标准，探索符合实际的临床治疗评价体系。上述举措对于进一步提高中西医结合诊治MG的水平具有一定的实践意义。