足底内侧动脉岛状皮瓣修复足跟部软组织缺损

杨林，夏狮聪，顾加祥，刘宏君，张文忠，张乃臣

（1.扬州大学临床医学院 手足显微外科，江苏 扬州 225001；2.中南大学湘雅医学院 手足显微外科，湖南 长沙 410013）

足跟因皮肤、皮下组织的解剖特性，具有适应行走负重、耐磨耐压及缓冲震荡等功能特点，但其皮肤软组织破溃一旦形成，常致创面经久难愈，严重影响足踝部负重、行走等功能，因此对足跟部缺损修复尤为重要[1-3]。修复时要求稳定性好，感觉优良及外观满意。皮瓣有效感觉能否恢复是评价其远期疗效的重要指标，然而足底内侧动脉岛状皮瓣正是修复此类缺损首要选择，因该皮瓣组织结构与足跟部相似，血运较丰富，含神经皮支多，术后恢复好且并发症少。2013年8月-2016年7月，我科应用足底内侧动脉岛状皮瓣修复足跟部软组织缺损13例，通过随访临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共13例，男9例，女4例；年龄20～57岁，平均（37.3±8.4）岁。右侧9例，左侧4例。外伤6例，其中车祸伤致足跟皮肤坏死4例，跟骨铁器刺伤后慢性骨髓炎2例，伤后至手术时间为9～57 d。足跟皮肤局部黑色术前活检（均为切取活检，未行厚度测定）确诊为足跟皮肤恶性黑色素瘤7例，依据美国肿瘤联合会（AJCC）制定[4]的临床分期标准均为Ⅰ期。受区皮瓣切取大小为3.5 cm×4.0 cm～5.0 cm×6.0 cm，平均 4.0 cm×5.0 cm。

1.2 手术方法

受区处理：本组4例创伤后足跟皮肤坏死及2例跟骨骨髓炎病例，彻底清创至创面有新鲜血渗出后均Ⅰ期皮瓣修复。如彻底清创后不能Ⅰ期修复先清洁换药，行VSD治疗，待创面清洁后再Ⅱ期皮瓣修复。7例恶性黑色素瘤病例依据AJCC分期标准行距离肿瘤周边1.0 cm切除肿瘤，并行Breslow厚度[4]测定，术中病理证实切除肿块边缘及基底部切缘均阴性后再行皮瓣修复。

皮瓣设计：术前常规用便携式超声多普勒确定足底内侧动脉穿支位置与血管蒂走行，判定血管有无变异存在，以期与术中解剖对比[5]。用龙胆紫标明，于内踝尖下方1.0 cm至第1跖骨头跖底中心做一连线作为皮瓣的轴心线，足底内侧非负重区位于轴心线两侧，并标记出皮瓣的范围。依据创面决定皮瓣大小、形状，设计通常比受区面积大15%，从旋转轴点至皮瓣最远端距离应略长于该点至创面最远端的距离1.0～2.0 cm。

手术步骤：在连硬膜外麻醉下于第1跖骨头近端先做皮瓣远侧切口，切开皮肤、跖筋膜及足内侧深筋膜，将跖筋膜与皮下组织间断缝合两针固定[6]，找到皮瓣内的血管和神经皮支并逆行追踪至第1趾展肌与趾屈短肌间隙内的足底内侧神经血管束，仔细分离保护至足底内侧动脉主干，遂将皮瓣远侧血管切断，保留近端血管跟皮瓣的连接，将此血管作为掀起平面的标记，由远而近在其深层进行分离，皮瓣的神经皮支必须仔细小心地从神经主干上行支干分离出所需长度，尽量带3～4支神经皮支，注意保持皮瓣内皮支的完整性[7]。保护从深部的血管发出并通过肌间隙进入浅层皮肤血管的分支。携带血管神经蒂的皮瓣经明道(经切开供区与受区间皮肤)转移至受区并做间断缝合。取腹股沟区(第二供区)全厚皮片植皮覆盖供区，皮下组织应彻底剪除，利于皮片成活。

术后处理：皮瓣深面常规放置数枚橡皮片引流。7例黑色素瘤患者不予抗生素治疗，感染和创伤均应用抗生素，抗生素具体选择应依据创面细菌培养+药敏试验结果而定。术后所有患者应用扩血管、抗凝药1周，常规予营养周围神经药物(如甲钴胺注射液等)4周。术后患肢踝关节予中立位制动3周。术后行走与足底负重应至少4周以后进行，以免行走与负重过早致切口瘢痕充血挛缩增生。

随访：术后定期对13例患者进行来院及电话随访，观察皮瓣的成活、感觉、功能（踝关节活动度跖屈、背伸）、供区并发症等情况。采用视觉模拟量表（VAS）[8]评估患者对皮瓣外观满意度，分值从0分（完全不满意）到10分（完全满意），≥8分患者被认为比较满意，＜8分被认为不太满意。

2 结果

所有皮瓣全部成活，均Ⅰ期愈合，4～6周后负重行走。患者随访8～36个月，平均23（23±5.7）个月。与健侧足底比较：3个月后皮瓣外形美观、色泽正常、质地柔软、有痛温觉，质地与足跟相近，负重行走稳定、耐磨，无磨损及溃疡发生，无活动功能障碍及供区（包括第二供区）并发症。术后18个月两点辨别觉30～40 mm，平均33 mm。皮瓣供区行游离植皮后全部成活，因足底内侧为非负重区，植皮后对足功能影响甚微。足跟重建后皮瓣外观满意度视觉评分为（8.6±1.7）分，踝关节活动度跖屈(71.42±9.00)°，背伸（7.42±3.74)°。

3 讨论

足跟部是人体最主要负重部位，其厚度对负重时压力吸收震荡与重新分布十分重要，致密的垂直纤维隔将皮肤与跟骨和足底深筋膜紧密地连接在一起，形成软组织垫，以保持皮肤极好稳定性，故在足底缺损修复重建时应尽可能达到正常解剖生理功能。

3.1 足底内侧岛状皮瓣应用解剖

足底内侧动脉是胫后动脉的终末支之一，于内踝尖下方2.0 cm发出，在舟骨粗隆后方、分裂韧带下方分为深浅两支。其中，浅支于趾展肌与趾短屈肌间浅出分为内、外两分支，内侧分支沿短屈肌表面走行，经第1跖骨颈平面与趾屈肌腱间隙和第1足底跖骨间动脉吻合；外侧分支斜行经过足底腱膜中央束与趾短屈肌之间发出参与构成足底浅弓。深支分胫、腓两侧支，其胫侧支紧邻足胫侧缘骨面向远端走行并吻合于第1跖底动脉远端，而腓侧支经腓骨长肌穿向足底，在第1趾骨基底止点背侧吻合于足底深弓[9]。足底内侧动脉的伴行静脉多为2条，而皮瓣的神经支配有隐神经的终末支、腓浅神经的足背内侧皮神经及足底内侧神经分支3组皮神经[5]。足底内侧皮瓣位于足底非负重区，与足跟部组织结构相似，供区隐蔽且损伤小，血管较恒定。我们依据上述解剖为基础，根据受区面积大小、形状设计足底内侧岛状皮瓣修复足跟部软组织缺损是可行的。

3.2 组织瓣的选择及优缺点

Stvenson等[10]对足跟足底区修复提出三个基本原则：有效感觉良好、稳定性好和外观满意。目前修复足跟皮肤软组织缺损的方法很多，如小腿内外侧皮瓣、足背动脉皮瓣、小腿后下方轴型旋转皮瓣如腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣、外踝上皮支皮瓣转移及游离皮瓣移植等，这些皮瓣均不能较好地恢复足跟的皮肤有效感觉，易致皮瓣磨破、局部溃疡发生，或牺牲主要血管，或皮瓣臃肿稳定性差，恢复不完全，均难获满意疗效。足底外侧皮瓣的神经血管蒂位置较深且短，游离时必须切断跖筋膜趾屈短肌，难度较大，且足底外侧皮瓣供区属亚负重区，仅用于修复足跟后区直径＜5.0 cm或足跟外侧缺损，所以尽量不予选用。Harrison与Morgan[11]于1981年首次描述足底内侧动脉岛状皮瓣，Morrison[12]于1983年应用足底内侧非负重区岛状皮瓣移转修复足跟皮肤软组织缺损取得满意疗效。Yang等[13]对足底内侧皮瓣的切取提供了很好的解剖学研究，对本手术有很好指导作用。足底内侧区皮肤厚度、组织结构与足底相似，脂肪层少，皮神经较丰富，致密耐摩擦，血运丰富；具有较恒定的神经血管蒂、位置较表浅、易分离及蒂长度可游离足够，用作皮瓣除可恢复感觉外，皮下结缔组织含垂直纤维，徒步行走稳定，具有其他供区无法比拟的优点；足底内侧区为足非负重区，位置较隐蔽，皮瓣切取后对足负重功能、血供及外观影响甚微；皮瓣供区邻近足跟，其移位方便；皮瓣厚薄适中，无需再次手术修形；该皮瓣无需血管吻合，手术时间缩短，操作相对简单、安全及成功率较高。缺点：仅适于缺损在4.5 cm×8.0 cm以下中小面积软组织缺损；皮瓣供区不宜直接缝合，需取皮植皮修复，需从身体其他部位如腹部、大腿（第二共供区）取全厚皮片，形成新躯体瘢痕,患者不易接受。

3.3 感觉重建的重要性

Meland[14]报道重建足底部感觉的患者中溃疡发生率达29.5%，皮瓣有效感觉的恢复是避免足跟溃疡发生、远期取得良好疗效的前提基础。足底内侧皮瓣的神经皮支是来自胫神经的1个终支，即足底内侧神经，与同名动静血管相伴行且关系较为恒定，发出皮支4～5支，术中皮瓣神经皮支必须保留并从主干上行支干分离，给予神经生长因子以促进皮瓣的感觉恢复[15]，这样携带神经的皮瓣重建足跟能恢复感觉。

3.4 本术式注意事项

⑴术前行超声多普勒探测血管走行和皮支位置，并探测血管有无变异，标记血管走行，以免术中损伤血管。⑵因Breslow厚度被认为是目前最公认的重要预后指标，本组7例黑色素瘤患者，按照AJCC制定的临床分期标准均为Ⅰ期，先行肿瘤的局部扩大切除，术中病理证实切除肿块边缘及基底部均阴性后再行皮瓣修复。⑶足底内侧神经主干需原位保留，分离神经的皮支，以确保足底前部与足趾感觉存在。⑷分离皮瓣血管蒂时多带一些周围组织（约1.0 cm），并确保两条伴行静脉存在。⑸足底内侧皮瓣设计成圆形，其环状瘢痕挛缩可以产生增加移植皮瓣厚度的效果，起到增强缓冲作用。皮瓣修复略偏足跟后侧，以免缝线位于负重区引起瘢痕性疼痛与皮肤过度角化。⑹供应邻近肌肉血管的肌支应予结扎，以防术后血管断端血栓脱落出血，发生皮瓣下血肿。⑺足底皮下含众多纤维隔相连，组织致密，当皮瓣移位时，不易通过隧道抽出法转移，只能切开皮肤经明道转移，转移前应在跟腱前方打通一隧道，将分离好带血管神经蒂的皮瓣从内侧移至外侧，以便覆盖创面。跟腱前方脂肪组织丰富，不用担心皮瓣穿过隧道时血管蒂受压。⑻术后受区留置皮瓣观察窗口,严密观察皮瓣血运，必要时果断拆除部分缝线。⑼皮瓣蒂部行“网球拍”状设计，注意保护蒂部，转移皮瓣时神经血管蒂部不应有锐性成角及张力，以免影响血运致不良事件。⑽以防患者不自主活动致血管蒂受牵拉刺激，术后患肢踝关节予以中立位制动3周。

[1]蓝旭,厉孟,葛宝丰,等.高能量损伤致足跟软组织缺损的修复[J].中华创伤杂志,2015,31(4)：338-341.

[2]尹路,宫可同,殷中罡,等.游离穿支皮瓣联合游离植皮修复足踝部软组织缺损的疗效观察[J].中国修复重建外科杂志,2017,31（3）:319-322.

[3]朱跃良，梅良斌，吕乾，等.足踝软组织重建的皮瓣选择策略：14种皮瓣226例分析[J].中华显微外科杂志,2014,37(3):242-245.

[4]Balch CM,Gershenwald JE,Soong Seng-J,et al.Final ver-sion of 2009 AJCC melanoma staging and classification[J].J Clin Oncol,2009,27(36):6199-6206.

[5]李宁,杨大平,马旭，等.足底内侧岛状皮瓣转移修复足跟部恶性黑色素瘤切除术后创面的临床效果[J].中华医学美学美容杂志,2015,21（5）：293-295.

[6]刘玲珑,陈世玖,吕占武,等.带神经血管蒂足底内侧皮瓣修复儿童足跟软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2014,37(3):266-267.

[7]李达.足底内侧皮瓣修复足部皮肤软组织缺损[J].创伤外科杂志,2015,15(4)：372.

[8]Dolan RT,Butler JS,Murphy SM,et al.Health-related quality of life,surgicaland aesthetic outcomes following microvascular free flap reconstructions:an 8-year nstitutional review[J].Ann R Coll Surg Engl,2012,94:43.

[9]王守道,史增元,尹维刚,等.毛海蛟足内缘动脉弓为蒂的足内侧岛状皮瓣应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2014,32(4)：381-383.

[10]Stevenson TR,MathesSJ.Management of foot injuries with free-museleflaps[J].Plast Reconstr Surg,1986,78:665-671.

[11]Harrison DH,Morgan DG.The instep island flap to resurface plantar defects[J].Br J Plast Surg,1981,34:315.

[12]Morison WA.The instep of the foot as a fasciocutaneous island and as a free flap for heel defects[J].Plast Reconstr Surg,1983,72:56-65.

[14]Yang D,Yang JF,Morris SF,et a1Medial plantar artery perforator flap for soft—tissue reconstruction of the heel[J].Ann Plast Surg,2011,67(3)：294-298.

[14]Meland NB.Microsurgical Reconsturction:the weight bearing surface of the foot[J].Microsurgery,1990,11:54.

[15]Ramburrun P,Kumar P,Choonara YE,et al.A review of bioactive release from nerve conduits as a neurotherapeutic strategy for neuronal growth in peripheral nerve injury[J].Biomed Res Int,2014:132-350.