P B L结合情景模拟教学法用于临床药学实习教学的探索

黄春江 ，刘 峰

（1.重庆市红十字会医院，重庆 400020； 2.重庆市医药学校，重庆 401228）

传统的药学教学方法，往往强调药学知识的讲授，忽视临床思维、药学知识综合运用等核心素养的培养。PBL（problem－based learning）教学法，即老师提出问题，学生查找资料、积极思考，分组讨论后得出答案，再由老师进行修订总结的教学方法，最早是由美国神经病学教授Barrows于1969年首先引入医药教学领域。到1991年，有70%的美国医药学校采用了此教学方法，教学效果非常好，并受到学生欢迎，但我国开展较少[1]。PBL的教学方法引入临床药学教学，有利于开展启发式教学，激发学生学习的积极性，有利于扎实掌握基础知识，缺点在于PBL是从几个核心问题出发，在临床药学教学中往往很难发散到具体病例。情景模拟教学法是指学生在老师指导下，模拟某个岗位或角色，在给定情节下进行身临其境的教学模式，使学生有亲身参与感，增强教学直观性，缺点是实施需要本身具有扎实的理论知识和操作技能[2]。笔者将PBL和情景模拟法相结合形成独特教学方法，结合2种教学法的优点，弥补彼此的缺点。

1 现状与不足

随着医药卫生体制改革的深入，以及患者和公众对于药物治疗有效性及安全性需求的不断增加，临床药学成为了医院药学发展的主流方向[3]。目前，按照《医疗机构药事管理规定》，二级以上医疗机构应设立专职临床药学部门和临床药师岗位。据统计，我国临床药师岗位远未饱和，预计岗位缺少临床药师26 353多人[4]。临床药师的培养受到各个医学院校的关注，先后有16家医科大学开设临床药学专业，而临床药学招生只占药学专业招生的8.26%，落后于其他药学三级学科招生比例[5－6]。虽然《医疗机构药事管理规定》对临床药学工作有所推进，但在一些基层医疗机构中，临床药师开展临床药学服务实际工作往往很困难[7]。主要问题在于临床药学教学相对落后，造成临床药学毕业生无法适应临床需求，进而开展工作困难[8]。临床药学教学相对落后具体表现为课程设置落后，培养模式落后，教学方法过于传统，没有创新突破，与临床结合不紧密[9－10]。

目前，临床药学四年制和五年制通常安排为“3＋1”和“4＋1”模式，即前面3年和4年学习理论知识，最后1年进行临床实习[11]。而前面的理论知识虽然部分采用案例导入教学，但往往大部分知识和临床脱节；而在最后1年实习教学中又存在以下问题：临床药师数量不足，带教经验不足，不能更好地提高学生的核心素养，故造成临床药学学生跟不上临床医生的需要而要返回药剂科重学理论的局面。重庆市红十字会医院临床药师和教师结合实际问题，在实际教学中首先确立双轨制，临床药学学生既要日常跟着临床医生，又要定期跟临床药学带教老师集中教学；其次是在教学中要采用新的教学方法提高教学质量，解决临床药学教学中的实际问题[12]。

2 PBL结合情景模拟教学法的实施

2.1 实施方案

前期准备：包括病例资料收集，整理需要解决的核心问题，制作、查找汇报和讨论的资料，制作情景模拟剧本并进行编排。

汇报和呈现：将病例资料制成PPT和汇报材料呈现给学生，对药历、病例资料进行精炼汇报，通过PBL教学法预先呈现，再通过情景模拟教学法将医、药、患的部分医疗和用药实例进行呈现。

讨论问题：在临床药师引导下，临床药学学生针对用药的问题进行讨论。

总结：由汇报小组成员和带教老师共同总结讨论结果。

2.2 具体实例

汇报学员采用PPT和印制药历方式介绍患者入院情况。患者，女，64岁，74 kg，因“轻微体力劳动后胸闷、气促5个月”于2016年11月18日以“心力衰竭”收治于重庆市红十字会医院心内科。入院检查示：体温 37.1℃，心率 81次／分，呼吸 23次 ／分，血压 120／85 mmHg（1 mmHg＝ 0.133 kPa）。患者采用高卧位，呼吸急促，心脏听诊有杂音，双肺哮鸣音，颈静脉怒张，双下肢水肿。辅助检查：11月19日行床旁心电图（ECG）检查，示ST段下降，T波倒置；心脏彩色超声提示心房扩张，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，有轻度反流；胸部X线摄片提示心房扩大，支气管扩张伴感染。临床诊断：充血性心力衰竭（CHF），心功能Ⅲ级；支气管哮喘伴感染。药物治疗方案：速尿20 mg，静脉滴注，每天1次；去乙酰毛花苷 0.4 mg，静脉滴注，每天 1 次；阿奇霉素 0.5 g，静脉滴注，每天1次；氯化钾10 mL，静脉滴注，每天1次；培哚普利片4 mg，每天1次，口服。

由3名学员通过扮演查房医生、患者和药师使情景重现，包括初次查房问诊、检查单汇报、药物治疗方案讨论、用药方案调整前的再次查房。在带教临床药师主持下，学员围绕问题“患者经过5日抗感染治疗后，白细胞计数（WBC）依然为 12.5 × 109／L，请问如何调整抗感染治疗”进行讨论，以及“如何调整心衰静脉药物治疗为口服药物治疗”问题进行展开。

最后由汇报学员汇总结果：“进行细菌培养以更换第3代头孢”“将去乙酰毛花苷注射液调整为地高辛片0.25 mg，并监测血药浓度”及“症状改善后呋塞米停用”，并由带教临床药师进行总结和点评。

3 PBL结合情景模拟教学法的效果评估

3.1 资料来源及研究过程

2015年至2016年，对临床药学学员入院后第1个月采用传统教学法集中教学，第2个月采用PBL结合情景模拟教学法集中教学。通过匿名问卷调查形式，收集学员对临床药学带教教学质量的反馈意见，分析PBL结合情景模拟教学法的有效性，并分析教学中存在的问题。

3.2 统计学方法及工具

收集临床药学学员对临床药学教学中采用传统教学法和PBL结合情景模拟教学法的教学质量评分表和意见调查表，作频次统计分析。采用SPSS 23.0统计软件分析数据，P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

参考教师教学质量评价问卷（SEEQ）评分标准和临床药学教学质量评价[13]，设计教学质量评价表，对2015年至2016年临床药学教学质量评价和其存在问题进行调查，分别回收采用传统教学法和PBL结合情景模拟教学法的教学质量调查报告表，各42份。针对2种教学方法教学质量进行总体评价，传统教学法组中，2人（4.76% ）认为“非常同意”，4 人（9.52% ）认为“比较同意”，32 人（76.19% ）认为“一般”，4 人（9.52%）认为“不同意”；PBL结合情景模拟教学法组中，21人（50.00%）认为“非常同意”，16 人（38.10% ）认为“比较同意”，4 人认为“一般”，1人认为“不同意”。在总体评价、学习兴趣性、锻炼临床思维、药物治疗知识综合运用、团队协作、教学直观性、知识技能掌握方面，传统教学法和PBL结合情景模拟教学法存在明显差异（P＜0.05），详见表1。调查结果表明，PBL结合情景模拟教学法在教学直观性、趣味性、临床思维塑造、团队协作、自学探究、知识技能掌握及知识综合运用方面均优于传统教学法。

3.4 优点与不足

PBL结合情景模拟教学法相对传统临床药学病例讨论的优点在于：传统病例讨论在呈现和汇报时，由于讨论病例用药过于复杂，药历中检查诊断和用药书写较长，很多学员抓不住重点，PBL教学有利于突出重点，提炼出关键内容，并结合情景模拟法呈现医、药、患三方互动情景，能更好地呈现用药方案调整的依据，贴近临床一线，有益于提高临床药学学员临床思维和换位思考能力；PBL结合情景模拟法有利于明确用药方向，避免偏离主题；可以预设下一步药物治疗方案，提前做好应对措施，做好临床药师和临床医师以及临床药师和患者的用药沟通准备。

表1 传统教学法和PBL结合情景模拟教学法教学质量评价结果（例，n＝42）

研究还发现，仍有部分学员对PBL结合情景模拟教学法实施存在问题和意见，即该教学法由于准备资料较传统教学法多，要求学员准备时间较长，会加重学习任务，对学员形成一定压力；过于集中的问题讨论，可能会忽视一些PBL设计以外未被发现的问题；该教学法要求学员有一定知识基础，才能更好地参与学习和讨论。

4 实践体会

目前，临床药学教学和实习中主要采用传统教学方法，以老师讲授临床知识和药学知识为主。虽然形成了部分系统的临床药学知识体系，但在临床实习带教中，带教老师很难将学员所学临床和药学知识转化到临床思维和实例中去，从而造成所学知识和实际临床药学工作开展的脱节，不利于临床药学工作的开展。我院在临床药学带教中，主动开展PBL结合情景模拟教学法进行教学，研究表明，该教学法能在临床药学实习教学中增强教学直观性，提高学生主观能动性，并有利于临床药学综合思维的启发和培养团队协作性。

针对PBL结合情景模拟教学法实施的问题，医院在今后的临床药学带教工作中还应做到：提前做好相应计划，学员分组扩大化，让更多学员参与教学准备，明确分工，将准备资料提前发给所有学员，以减轻汇报学员的负担；带教老师在实际教学过程中应更多地让学员自由讨论，避免细节遗漏。

综上所述，在临床药学实习带教中，PBL结合情景模拟教学法较传统教学方法更能激发学员的主观能动性和教学交互性，帮助学员积累临床药学知识，锻炼临床思维。实施和改进PBL结合情景模拟教学法，有利于临床药学实习或进修学员向真正临床药师的角色转变。

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