乳腺X线三维钩丝定位精细化操作及减少辐射剂量的应用

宋军伟，杨依锋，李晓景，赵心海，李 宁，张玉军

（淄博矿业集团有限责任公司中心医院①影像科，②乳腺科，③消化科，山东 淄博 255120）

数字化X线乳腺摄影成像简便快捷，图像对比度好，对微小钙化显示具有优势，我国部分地区已将其作为常规查体项目［1］。乳腺X线三维钩丝穿刺定位可为外科精准切除钙化病灶提供技术支持，减少正常腺体损伤。目前，有关减少钩丝穿刺操作中并发症及辐射损伤的相关报道较少。本研究针对钩丝定位操作中的细微注意事项及减少辐射剂量的方式进行分析，以期达到该技术的最优化操作。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月至2016年8月在我院行乳腺X线三维钩丝定位女性患者28例，年龄36～56岁，平均42.6岁。28例随机分为低剂量组与常规剂量组各14例。28例中乳头溢液4例，乳腺疼痛不适11例，常规体检发现钙化灶13例。BI-RADS分类：4A类15例，4B类7例，4C类4例，5类2例。所有患者定位前均签署知情同意书，详细了解穿刺定位操作过程及可能出现的情况。

1.2 仪器与方法 乳腺检查采用美国豪洛捷（Ho-Logic）全数字化X线钼靶摄影系统及配套的三维立体定位穿刺活检系统，钩丝采用德国巴德（BARD）公司生产的LW0107型双钩定位针。

钩丝定位前仔细阅读患者乳腺X线片，初步制订穿刺方案并预估手术切除部位。常规剂量组全程采用自动曝光模式，低剂量组在调低管电流40%的条件下摄片；分别记录2组患者的平均腺体剂量（average glandular dose，AGD）值与入射体表剂量（entrance surface dose，ESD）值，穿刺效果以穿刺针尖距离定位钙化中心长度为评价标准。

2组定位时均采取坐位，病灶置于加压板窗口下加压固定后，分别行轴位及双15°斜位投照。根据拍摄图像选择钙化穿刺点后，定位软件自动计算出进针部位及深度。操作医师确定其计算无误后，局部消毒，0.5%利多卡因局麻，垂直进针刺入病灶。再次拍摄双15°斜位片，确认定位针位置满意（图1a），释放钩丝，退出套管针，再次摄片确认钩丝头部与病变位置良好后（图1b），包扎固定钩丝，2 h内手术切除病变。切除标本再次经X线摄片确认病变切除完整后（图1c），送病理科，根据快速病理结果制订手术方式。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以±s表示，行2组独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组穿刺针头均距离穿刺中心＜20 mm，指导手术一次性完整切除病灶，平均摄片6次。操作过程中出现血管迷走神经反应4例（低剂量组2例），钩丝扭曲3例（低剂量组1例）（图2），穿刺定位软件计算错误3例（低剂量组1例），2组并发症发生率与摄片条件高低无相关性；2组AGD值与ESD值比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），2组穿刺针距穿刺中心距离差异无统计学意义（P=0.556），穿刺定位效果未见明显差异（表1）。术后病理结果确诊乳腺癌6例；良性病变22例；病理结果及术前钙化表现对照，见表2。

3 讨论

X线三维钩丝穿刺简单易行，已被广泛应用于乳腺钙化性病灶切除术前的定位，诊断乳腺癌的敏感性及特异性均高达90%以上［2］。但在实际操作过程中，仍存在一些注意事项，且定位过程中多次摄片，如何降低患者所受辐射剂量是临床迫切需要解决的问题。

表1 2组辐射剂量及穿刺效果对比（±s）

表1 2组辐射剂量及穿刺效果对比（±s）

注：AGD，平均腺体剂量；ESD，入射体表剂量。

表2 X线摄片钙化特征与病理结果对照分析 例

图1 女，45岁，左乳穿刺定位 图1a 摄片确认定位针准确到位 图1b 释放钩丝，再次摄斜位片确认钩丝头部与病变位置 图1c 标本摄片确认病变切除完整

图2 女，51岁，左乳穿刺定位。因病灶纤维组织增生使定位针弯曲，微调后位置良好

3.1 钩丝穿刺定位中的精细化操作

3.1.1 穿刺前准备 仔细阅读乳腺X线片，详细了解病灶的位置、范围、数量、大小及BI-RADS分类；对穿刺时患者采取的体位、穿刺部位、进针深度等提前作好预判，选择病灶距离皮肤最近的压迫体位；初步制订穿刺通道，尽量避开大血管走行区。穿刺前告知患者定位过程及注意事项，对心理素质欠佳、体质虚弱及对疼痛敏感者，必要时可提前给予少量吸氧，以防发生血管迷走神经反应。

3.1.2 穿刺定位注意事项 根据轴位及双斜位片选择钙化穿刺中心，尽量避免选择发生于乳腺间质组织内的粗大钙化，这类钙化周围组织多增生硬化，穿刺针不能穿过病灶，易出现弯曲移位。对已发生弯曲的定位针，可轻微调整位置。本组定位针扭曲3例，经微调后位置满意。乳腺组织弹性好，活动度大，解除压迫时，钩丝易向外移位。为避免穿刺针偏移，应垂直进针，并根据压迫乳腺的厚度适度增加4～7 mm，以中和乳腺解除压迫后反弹导致钩丝外移的距离；推出钩丝头后，在拔出外套针的同时，适度用力向内推钩丝，避免钩丝与外套针之间的摩擦力而外移。贴近胸壁的钙化病灶，进针深度及角度不易控制，易刺破胸膜，可采用斜位穿刺，进针方向沿胸壁水平最安全，能最大程度避免气胸发生，但仍需注意：部分发生在乳腺间质内的钙化病灶常伴周围组织纤维硬化增生，导致穿刺针扭曲，改变方向，仍有气胸的风险。穿刺过程中，部分患者可出现血管迷走神经反应，如头晕、恶心、大汗、面色苍白、四肢无力等，严重者可昏迷［3］。对此类患者，应提前做好预判，操作中多与之交流，转移其注意力，消除紧张情绪。一旦发生血管迷走神经反应，应立即停止操作，嘱其平卧休息，进行心肺监测、吸氧，一般10 min左右即可恢复。本组发生轻度血管神经迷走反应4例，经简单处理后，继续穿刺，定位效果满意。3.1.3 穿刺定位后注意事项 定位结束后及时包扎固定导丝，嘱患者减少活动，尽早安排手术，以免导丝发生移位。对某些钙化灶伴周围结构扭曲者，穿刺时不可避免损伤一些血管，注意及时压迫止血，防止皮下血肿。

3.2 减少X线三维钩丝定位中辐射剂量的方法及必要性 乳腺组织辐射危险度权重系数高达0.15，对X线辐射敏感，过高辐射剂量可增加乳腺致癌风险，国际电离辐射安全基本标准（IBSS）规定每次投照AGD剂量应＜3 mGy［4］。但1次三维钩丝定位全程需X线摄片5次，如出现定位计算错误、重复拍摄，调整穿刺针位置等操作时，摄片次数可高达10次。患者接受X线辐射量大，本组平均摄片6次，故在定位操作过程中，通过减少曝光次数及曝光条件，降低X线辐射剂量十分必要。现总结经验如下：①避免定位错误重复摄片，根据双斜位片选择穿刺钙化中心时，应由经验丰富的临床医师及诊断医师共同完成，尽量选择有特征性、利于辨认的钙化点，避免定位软件出现错误而重新摄片。当钙化病灶偏向内下象限或贴近胸壁时，定位软件易频繁出现计算错误，导致定位失败，此时可提前决定采用斜位穿刺，提高穿刺成功率，避免重复曝光操作，增加患者辐射损伤。②乳腺X线摄片中，乳腺厚度、管电压、管电流值，靶面/滤过组合等均可影响辐射剂量［5］。三维钩丝定位操作对X线穿透性要求高［6］，故在确认穿刺针及钩丝位置为目的的摄片中，可通过调低管电流值，在保证图像质量的前提下，使AGD与ESD值得到大幅降低，减少患者辐射损伤。

本研究低剂量组调低管电流40%，乳腺AGD值、ESD值均较正常剂量组降低（均P＜0.05），且定位效果与正常剂量组无明显差异（P＞0.05）。穿刺定位操作中的并发症主要与患者体质、乳腺钙化病灶位置、周围结构情况有关，与摄片条件无关。

3.3 乳腺良恶性病变的钙化特征 目前，关于乳腺良恶性病变的钙化特征报道［7-8］较多，已基本达成共识。本研究结果基本与文献报道相符，乳腺钙化多因肿瘤细胞局部营养较差，供血不足，发生变性、坏死后钙质沉积导致，同时肿瘤细胞与生长活跃的乳腺细胞亦能分泌大量钙质［9］。良性病变钙化多发生于纤维组织、血管、皮肤等乳腺间质内，一般为高密度，密度均匀，边缘清晰，直径多＞1 cm，呈爆米花样、粗棒样、环形、蛋壳样、圆点样、轨道状及沙砾样，多弥漫散在分布，周围腺体结构正常，血管走行无紊乱。恶性病变多发生于乳腺小叶腺泡内及导管内，密度高低不均，差异较大，有时可出现细小浅淡的“潜钙化”［10］，直径多≤0.5 cm，大小不均，边缘模糊。钙化形态多表现为细沙样、断针状、鹿角状、分支状及蠕虫样，且常混杂存在，其中铸型钙化灶，如分叉样及线样钙化为导管癌的典型表现［11］，钙化多集中在一个局限区域内，密集度高，常伴周围组织浸润，纤维增殖。簇状钙化目前认为属中性钙化，良恶性病变均可出现［12］。

总之，在X线三维钩丝定位应用越来越广泛的情况下，通过细化定位中的操作，可降低并发症发生率，减少患者X线辐射损伤，以达到最优化操作。

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