小型犬先天性壁内输尿管异位的诊治

高德才　史云雷　姜德英

1简介

输尿管异位是输尿管的先天性畸形，一侧或两侧输尿管不能正常的终止于膀胱三角区，导致部分或全部尿液避开了膀胱括约肌的制约直接从外阴流出，其原因可能为胚胎期输尿管进入泌尿生殖道前发生了异常。雌性动物比雄性动物多见，犬比猫多见，单侧输尿管异位比双侧多见，壁内输尿管异位比壁外异位多见。临床最常见的症状是尿失禁，表现为连续性的滴尿或间歇性尿失禁，会阴部皮毛多被污染可能伴有皮肤损伤。诊断需要结合病史、超声检查和排泄性尿路造影。药物治疗可能有一定效果但是外科手术仍然是治疗输尿管异位的最佳选择。

2临床病例介绍

2.1患犬基本资料

患犬基本资料见表1。

2.2就诊原因

均为尿淋沥、外阴毛发经常潮湿、外阴皮肤问题不见好转前来就诊，其他临床表现均正常。

3鉴别诊断

行为性尿失禁、感染性尿失禁、輸尿管异位、尿道堵塞性尿失禁、尿道括约肌问题。

4实验室检查和诊断

4.1血液检查

四个病例均进行了血常规检查，除白细胞总数轻度升高（2～3万）其他正常，其中三例进行了生化17项检查指标均在正常范围值。

4.2影像学检查

4.2.1超声检查 四个病例均未见肾脏肿大、肾盂扩张、输尿管屈曲和输尿管扩张。可见泰迪犬膀胱内少量尿液，膀胱不充盈，双侧输尿管膀胱开口均未处于膀胱三角区位置，可见输尿管越过膀胱三角区明显向后延伸。一侧输尿管正常开口于膀胱三角区，另一侧输尿管未开口于膀胱三角区。

4.2.2静脉排泄性造影 排泄性造影可见泰迪全部尿液和法牛部分尿液越过膀胱三角区直接从外阴部流出；同时查看肾脏的排泄功能。

5治疗方式

使用药物治疗对于输尿管异位来讲没有明显作用，外科手术仍然是治疗输尿管异位的最佳选择。四个病例中两只体重分别为4kg（双侧异位）和1.4kg（单侧异位）的泰迪接受了手术治疗，输尿管直径仅有1～2mm。

6壁内输尿管异位手术治疗

常规气管插管吸入麻醉，动物仰卧保定，剑状软骨到骨盆坐骨联合位置进行剃毛备皮和常规手术消毒，同时外阴周围剃毛消毒并对阴道进行冲洗和消毒。

脐下至耻骨前缘常规打开腹腔，暴露膀胱，将灭菌纱布置于腹腔内膀胱背侧，找到双侧输尿管确定两侧输尿管进入膀胱三角区的大概位置（壁内或壁外），在膀胱腹侧面靠近尿道位置做切口，在膀胱顶部和膀胱切口处两侧放置牵引线。检查膀胱三角区位置，检查正常输尿管开口位置，如果发现了正常的一侧或两侧输尿管开口，需要使用猫导尿管（根据输尿管直径选择）进行正向和逆向的插管来确定正常或是否存在输尿管双开口情况（图1）。对于中大型犬壁内输尿管异位找到膀胱黏膜下隆起的位置做切口即可，小型犬很难准确定位，可先尝试阴道逆行导管盲插。有腔镜辅助更佳，或指压输尿管引起输尿管扩张（可尝试静脉给予速尿0.5～1mg/kg，应注意水合状态和血压），用注射针头或头皮针以静脉注射的方式刺入输尿管，用手术刀沿着针头或逆向插入的导管经膀胱黏膜进入输尿管腔做5mm左右的纵向切口，用7-0可吸收缝合线对输尿管和膀胱黏膜进行简单结节缝合，观察尿液可否顺畅流出。将合适的导管从造口处向尿道远端插入，在造口处下端从导管周围的浆膜面穿过1～2针不可吸收缝合线，取出导管进行结扎（图2），注意缝合线不要穿透膀胱或尿道腔。留置双腔导尿管常规闭合膀胱，冲洗腹腔，常规闭合腹腔。

7病例术后恢复情况

术后常规消炎，导尿管留置三天后去除，去除导尿管后持续性尿淋沥明显改善，三天后尿淋沥情况消失，短时间均存在尿频情况，一个月内尿频情况随之改善皮肤问题得以解决。一个病例进行了复诊，超声检查输尿管开口处无狭窄，可见输尿管蠕动，开口近端输尿管轻度扩张。另外一个病例未复诊，电话回访恢复良好。

8术后并发症

输尿管肿胀、输尿管堵塞、输尿管渗漏、肾衰竭、尿道括约肌或膀胱压力引起的尿失禁、尿频。

9预后

术后30%～50%的患病动物仍然会出现一定程度的尿失禁，主要是由于膀胱压力、尿道括约肌问题和膀胱发育不全导致，直到膀胱膨胀到可以储存一定量的尿液为止。

10讨论

输尿管通常进入膀胱后表面的背外侧，经过一个小的壁内过程后注入三角区。胚胎期泌尿系统基因发生异常可导致输尿管异位。伴随异位性输尿管可能发生一些其他异常，如输尿管括约肌闭锁不全，膀胱发育不全，阴道前庭异常，输尿管囊肿等。输尿管异位多使用外科手术进行纠正，然而其他异常的存在增加了术后尿失禁的可能性。

70%～80%的尿失禁患犬，可能有单侧壁内的或壁外的输尿管异位现象，而壁内性输尿管异位更多见。还有些犬出现的其他异常，例如有输尿管双开或输尿管沟。尽管猫的输尿管异位很少见，但猫发生双侧输尿管异位的频率比犬高。输尿管异位的确切诊断非常重要，因为它可通过外科手术纠正。

输尿管异位，母犬比公犬更常见，对于母犬，异位的输尿管可能会开口于阴道、尿道、膀胱颈、子宫体或子宫角。对于公犬，尿失禁不是该病的特征，因为异位的输尿管可能开口于尿道，尿液可回流到膀胱，患犬常见肾盂肾炎和膀胱炎。肾脏变小可能是由于肾盂肾炎、先天性发育异常或先天性膀胱疾病导致的。肾盂积水可能是由于肾盂肾炎或输尿管阻塞造成的（如狭窄或功能性开口的缺失）。输尿管积水，是输尿管异位患犬最常见的泌尿生殖道系统异常症状，这可能是由慢性感染，尿液排出受阻或输尿管蠕动原发性缺乏导致的。发育不全的膀胱或骨盆内膀胱可能是先天性或继发于膀胱的充盈不足。单侧异常时，由于尿道感染的慢性上行，可能导致对侧输尿管积水和肾盂积水。

11小结

1）当临床症状怀疑本病时，需要首先进行超声检查，超声检查主要看输尿管开口位置是否正常，有无严重的输尿管扩张和肾盂积液，肾脏是否肿大，同时结合生化检查。

2）临床输尿管异位常见于金毛、拉布拉多这样的中大型犬，检查诊断时多伴有输尿管屈曲或扩张，而小体型犬四个病例中均未见这样的异常。

3）输尿管异位常见的症状是不断的流尿，单侧输尿管异位的患犬排尿也可能是正常的。

4）为了超声检查可以给予速尿，第一可以便于扫查；第二可以根据给予速尿后膀胱的充盈程度来初步评判膀胱储存尿的能力；第三可以短时间观察到更明显的临床症状；但对于未给速尿之前，超声扫查输尿管异常的，建议先进行排泄性造影检查，然后再给予速尿判断膀胱储存能力，因为给予速尿后短时间会影响排泄性造影效果。

5）造影前对于有粪便积聚的建议先进行灌肠，后肢体隐静脉或股静脉给予造影剂碘海醇800mg/kg，快速推注一分钟内注射完毕后直接进行连续的多体位拍摄，之后根据需要在按照资料上记载的5、10、30分钟进行拍摄，因为有些小型动物代谢很快，一定要加拍斜位以显示输尿管末端。造影前可先给予抗组胺类药物预防可能出现的造影剂过敏反应。严重脱水或氮质血症很严重的动物需要先进行补液调整后再进行造影。

6）排泄性造影时请不要只把重点放在输尿管上，同时观察肾脏的排泄能力。

7）排泄性造影并非100%灵敏，而且不能准确的鉴定所有壁内或壁外输尿管异位，所以我们要做好两种不同输尿管手术的方案。

8）手术前要准备充分，建议使用儿科器械或眼科器械，最好配合显微外科设备可以使手术更佳便捷和精准。

9）对于小型犬术中给予速尿压迫输尿管使其更容易被找到的做法，前提一定要注意动物的水合状态、肾脏功能和血压情况。

10）中大型犬可采用切开扩张输尿管或近端输尿管后进行插管来确定造口位置，然后再对切开处进行缝合，小型犬不建议使用这样的方式因为输尿管太细切开缝合难度太大并易导致狭窄。

11）虽然目前我们不能对膀胱压力进行检测，但术前的膀胱充盈程度能初步反应相应情况，以便更准确的进行预后的判断。

12）进行手术前对于尿路感染明显的，最好先控制住感染再进行手术。endprint