EICU脓毒症患者出现急性肾损伤的原因分析

刘梅

[摘要] 目的 探討急诊重症监护室（EICU）脓毒症患者出现急性肾损伤（AKI）的影响因素。 方法 选取2012年1月～2014年3月青海大学附属医院EICU收治的102例脓毒症患者为研究对象，按照有无出现AKI将其分为两组，脓毒症组（未出现AKI，66例）和脓毒症并发AKI组（36例），比较两组临床资料，采用单因素和多元回归分析法探讨EICU脓毒症合并AKI的独立危险因素。 结果 AKI发生率为35.29%（36/102）。单因素分析显示，脓毒症并发AKI组与脓毒症组在高血压史、平均动脉压（MAP）评分、APACHEⅡ评分、24 h尿量、血肌酐（Scr）评分、24 h液体净入量评分、氧合指数、血尿素氮（BUN）、动脉血乳酸评分、血清肌红蛋白（MYO）方面比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。多元Logistic回归分析显示，入住EICU时MAP评分高（OR = 2.136，P = 0.007，95%CI：1.115～3.898）、APACHEⅡ评分高（OR = 2.058，P = 0.004，95%CI：1.011～3.458）、Scr评分高（OR = 2.210，P = 0.005，95%CI：1.019～3.998）、动脉血乳酸评分高（OR = 2.368，P = 0.003，95%CI：1.128～3.987）和MYO高水平（OR = 2.587，P = 0.002， 95%CI：1.127～4.027）是脓毒症EICU患者出现AKI的独立危险因素（P < 0.05）。 结论 入住EICU时MAP、APACHEⅡ、Scr、动脉血乳酸评分和MYO水平越高，脓毒症患者并发AKI的风险越大，建议据此为EICU患者制订合理防治措施。

[关键词] 脓毒症；急诊重症监护室；急性肾损伤；危险因素

[中图分类号] R459 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）12（c）-0173-04

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of acute kidney injury （AKI） in patients with sepsis in the emergency intensive care unit （EICU）. Methods From January 2012 to March 2014， a total of 102 patients with sepsis admitted to EICU in the Affiliated Hospital of Qinghai University were selected as the research subjects and divided into sepsis groups （without AKI 66 cases） and sepsis with AKI group （36 cases） according to the presence of AKI. The clinical data of the patients were compared between the two groups. The independent risk factors of AKI in patients with sepsis in EICU were analyzed by univariate and multivariate analysis. Results The incidence of AKI was 35.29% （36/102）. Univariate analysis showed that there were significant differences in the history of hypertension， mean arterial pressure （MAP）， APACHEⅡ， 24 h urine， Scr， the score of 24 h net fluid input， oxygenation index， urea nitrogen （BUN）， arterial lactate score and serum myoglobin （MYO） between the two groups （P < 0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that high MAP score（OR = 2.136， P = 0.007， 95%CI： 1.115-3.898）， high APACHE score （OR = 2.058， P = 0.004， 95%CI：1.011-3.458）， high Scr score（OR = 2.210， P = 0.005， 95%CI： 1.019-3.998）， high arterial blood lactate score （OR=2.368， P=0.003， 95%CI：1.128-3.987） and high MYO level（OR = 2.587， P = 0.002， 95%CI：1.127-4.027） were independent risk factors of AKI in patients with sepsis on admission to EICU （P < 0.05）. Conclusion The higher scores of MAP， APACHEⅡ， Scr， arterial lactate and MYO level are， the higher the risk of AKI in patients with sepsis is. Therefore， it is suggested that the reasonable prevention and treatment measures should be taken for patients in EICU.endprint

[Key words] Sepsis； Emergency intensive care unit； Acute kidney injury； Risk factors

脓毒症是一种感染病原体、宿主免疫功能、炎性反应和凝血功能之间相互作用所引起的机体器官功能损害的临床综合征，全世界每年约有1800萬脓毒症患者，由其引发病死率与急性心肌梗死所致病死率相当[1]，其中严重脓毒症常伴有严重感染和器官血流灌注不足及功能障碍，已成为ICU患者高死亡率的重要因素[2]。严重脓毒症多已进展为脓毒症晚期，以微循环血流量减少、组织血流灌注下降和尿量减少等为主要病理特征，此时患者出现急性肾损伤（AKI）概率较高[3]。国外一项多中心大规模临床试验表明，脓毒症并发AKI患者病死率明显高于未并发AKI患者[4]，可见AKI是影响脓毒症患者预后状况的关键，因此，全面探究脓毒症出现AKI的影响因素十分必要[5]。虽目前临床有关脓毒症出现AKI的影响因素的研究早已涉及，但有关EICU脓毒症患者出现AKI的危险因素的相关研究尚未涉及，为此笔者开展了相关临床研究。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2014年3月青海大学附属医院（以下简称“我院”）EICU收治的脓毒症患者102例为研究对象，纳入标准：①符合2001年国际脓毒症会议有关诊断标准[6]；②患者及其家属知晓本研究的内容、目的，自愿签署书面知情同意书。排除标准：①年龄<14岁或>80岁；②心源性病变所致脓毒症；③不可复苏临终状态；④入住EICU 3 d内死亡、自动出院、放弃治疗的脓毒症者；⑤慢性心肝肾疾病终末期；⑥长期应用免疫抑制剂或免疫功能低下者；⑦肿瘤终末期患者。102例患者中，男65例，女37例；年龄19～80岁，平均（53.65±16.55）岁；原发病类型：重症肺炎47例、浅表蜂窝织炎8例、腹腔感染（胆管炎、肠梗阻、胰腺炎、腹腔脓肿）29例、其他18例。本研究征得我院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 纳入的102例患者均按2012年《国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[7]和李峰[8]总结的早期复苏目标进行治疗，且积极控制和治疗原发病。

1.2.2 分组方法 102例脓毒症患者入住EICU和治疗期间，出现AKI患者纳入脓毒症并发AKI组，未出现AKI患者纳入脓毒症组。AKI诊断标准：血肌酐（Scr）48 h内增加≥26.5 μmol/L，Scr≥1.5倍基线值，尿量 <0.5 mL/（kg·h），满足上述任一条即可诊断[9]。

1.2.3 临床资料收集 收集纳入患者的年龄、性别、高血压史、糖尿病史、使用机械通气、合并休克、合并肺损伤、白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）等一般资料，且对纳入患者入住EICU时的平均动脉压（MAP）、急性生理学和慢性健康状况（APACHEⅡ）、Scr、24 h液体净入量、动脉血乳酸进行评分。并对24 h尿量、氧合指数、血尿素氮（BUN，全自动生化分析仪测定）、血清肌红蛋白（MYO，免疫荧光法测定，试剂和仪器均由美国博适公司提供）等进行评估和检测。

1.2.4 量表评分标准 ①MAP评分方法[10]：70～110 mmHg=0分，50～<70 mmHg = 1分，<50 mmHg = 2分。②APACHEⅡ评分方法[11]：该量表评分由急性生理参数、慢性健康状况、年龄组成，总分0～71分，分值越高，病情越严重。③Scr评分方法[12]：<132 μmol/L = 0分，132～145 μmol/L = 1分，>145～200 μmol/L = 2分，>200～300 μmol/L = 3分，>300 μmol/L = 4分；④动脉血乳酸评分：<2 mmol/L = 0分，2～3 mmol/L = 1分，>3～4 mmol/L = 2分，>4 mmol/L = 3分；⑤24 h液体净入量评分：24 h液体净入量为-500～500 mL = 0分，<-1000～<-500 mL或>500～1000 mL = 1分，-2000～ -1000 mL或>1000～2000 mL = 2分，<-2000 mL或 >2000 mL = 3分。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析筛选独立危险因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒症患者AKI发生率

102例脓毒症患者中36例出现AKI，66例未出现AKI，AKI发生率为35.29%（36/102）。

2.2 脓毒症合并AKI的单因素分析

脓毒症合并AKI组与脓毒症组在高血压史、MAP评分、APACHEⅡ评分、24 h尿量、Scr评分、24 h液体净入量评分、氧合指数、BUN、动脉血乳酸评分、MYO水平方面比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3 脓毒症出现AKI的多元Logistic回归分析

以上述单因素为自变量，脓毒症出现AKI为因变量，代入多因素Logistic回归分析方程中，结果显示，入住EICU时MAP、APACHEⅡ、Scr、动脉血乳酸和MYO评分高是脓毒症出现AKI的独立危险因素（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

脓毒症属于EICU常见危重疾病，一直以来其病死率处于较高水平，一旦脓毒症并发AKI，患者预后更差，病死率亦随之增长，AKI是一组由持续肾功能突然降低所引发的临床综合征[13]。目前临床对脓毒症并发AKI的机制尚未完全明确，但现代医学表明，脓毒症进展过程中的血流动力学变化包含脓毒症早期和脓毒症晚期两个阶段。脓毒症早期以高动力循环状态、心脏收缩力增加和心排血量增多、组织灌注增加为主要病理特征；而脓毒症晚期则以微循环血流量减少、组织血流灌注降低和尿量明显减少较为常见，严重者出现微循环衰竭进一步引发AKI。如何有效降低脓毒症并发AKI发生率和积极探究其影响因素仍是临床研究的重点和难点[14]。endprint

既往刘培等[15]对脓毒症AKI患者肾功能恢复的影响因素进行研究，结果表明，高龄、APACHEⅡ评分高、脏器衰竭个数多、行机械通气和少尿是脓毒症AKI患者肾功能恢复的独立危险因素。胡颖颖等[16]研究表明，对脓毒症合并AKI患者实施合理的护理干预措施，可有效改善患者肾功能，并提高脓毒症合并AKI患者的救治成功率。可见早期临床研究多集中在脓毒症并发AKI的肾功能恢复的影响因素和防治策略等方面，而有关脓毒症并发AKI危险因素的研究较少。本文在既往文献基础上展开临床对照性研究，结果发现，102例脓毒症患者中有36例并发AKI，脓毒症AKI的发生率为35.29%，与既往文献报告指出的脓毒症相关AKI在ICU中发病率为33%的结果略高[17]，可能与本研究样本量较小和AKI诊断纳入参考标准不同有关。本研究结果显示，入住EICU时MAP、APACHEⅡ、Scr、动脉血乳酸评分高和MYO水平高是脓毒症出现AKI的独立危险因素，这与早期赵娜等[18-19]在脓毒症并发AKI的危险因素及其早期诊断中得出的Scr、MAP、血乳酸和24 h液体净入量评分是脓毒症并发AKI的独立危险因素的结论相似。本研究初步显示，MAP低水平、Scr、动脉血乳酸和MYO高水平是脓毒症并发AKI的危险因素，MAP水平越低，脓毒症出现AKI的风险越高，提示低血压与AKI密切相关，主要是因为低血压可减少肾血流量，这与既往文献观点相符[20-22]。Scr、动脉血乳酸水平越高，脓毒症并发AKI风险也越高，提示脓毒症患者组织的氧供和氧耗失衡也是造成肾损伤的重要因素，临床应积极纠正脓毒症患者氧供失衡[23]。MYO是一种主要出现在心肌、骨骼肌中的含氧结合蛋白，可有效维持组织氧供[24]，其在血清中的表达水平随运动量增加和组织的损伤程度而升高，病理状态下测定患者MYO水平可客观反映组织或器官氧供和损伤情况，因此MYO高水平也是脓毒症并发AKI的独立危险因素[25]。本研究还提示患者入住EICU时APACHEⅡ评分也是其重要影响因素，原因为脓毒症患者APACHEⅡ评分越高，其预后状况越差，预示患者肾脏生理功能明显降低，结构也随之出现相应改变，肾基底膜增厚，肾小管上皮细胞出现变性和萎缩等，从而增加了脓毒症患者并发AKI的风险[26]。

综上所述，EICU脓毒症患者出现AKI的影响因素众多，临床工作中应据此为患者实施积极防治措施。

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（收稿日期：2017-09-11 本文编辑：王 娟）endprint