肠内营养乳剂联合复方聚乙二醇电解质散在直肠癌患者术前肠道准备中的临床应用意义

2018-01-29杜园杨本鑫聂双发

中国医药导报 2017年36期

杜园+杨本鑫+聂双发

[摘要] 目的探討肠内营养乳剂联合复方聚乙二醇电解质散在直肠癌患者术前肠道准备中的临床应用意义。方法选择2015年12月～2017年5月河北北方学院附属第一医院普外科收治的61例接受手术治疗的直肠癌患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组31例和对照组30例。观察组术前给予口服复方聚乙二醇电解质散和肠内营养，对照组给予传统方法进行肠道准备，比较两组患者肠道准备效果及肠黏膜细胞跨膜结合蛋白（occludin蛋白）和IhA表达水平。结果两组患者术后肠道清洁程度比较，差异无统计学意义（P > 0.05），观察组患者对肠道准备的耐受性优于对照组（P < 0.05）。两组患者术前均出现双歧杆菌/大肠埃希菌（B/E）比值倒置，术后观察组的B/E比值显著增加，对照组B/E倒置则相比术前更为显著（P < 0.05）。术后第7天观察组血中细菌DNA明显低于对照组（P < 0.05），观察组手术标本中occludin蛋白阳性细胞百分比及IgA阳性百分比均明显高于对照组（P < 0.05）；术后观察组患者静脉血中C反应蛋白含量、平均心率均显著低于对照组，其术后发热持续时间和白细胞计数恢复正常时间均明显短于对照组（P < 0.05），而两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论术前口服复方聚乙二醇电解质散联合肠内营养乳剂，能改善直肠癌患者耐受情况，降低肠道免疫屏障的损伤程度，并且能减少术后早期全身炎性反应和局部并发症的发生，从而促进患者术后恢复。

[关键词] 直肠癌；肠道准备；肠内营养；复方聚乙二醇电解质散

[中图分类号] R735.34 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）12（c）-0104-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of enteral nutritional emulsion combined with Polyethylene Glycol Electrolyte Powder in rectal cancer patients′ bowel preparation. Methods From December 2015 to May 2017， 61 patients with rectal cancer treated with surgery in Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Hebei North University were selected as research objects， and they were divided into observation group （31 cases） and control group （30 cases） by random number table. The observation group was given to oral Compound Polyethylene glycol Electrolyte Powder and enteral nutrition before operation， and the control group was given to intestinal preparation of traditional mechanical enema. The effects of bowel preparation and the expression of intestinal epithelial tight junction protein （occludin） and IgA in intestinal mucosa between two group were compared. Results There was no significant difference in intestinal cleanliness between the two groups （P > 0.05）. The tolerance of bowel preparation of patients in observation group was better than control group （P < 0.05）. Preoperative Bifidobacterium / E.coli （B/E） ratio was reversed in the two groups. The B/E ratio in the observation group was increased significantly after the surgery， while the postoperation B/E reversal ratio was decreased significantly in the control group （P < 0.05）. Seven days after surgery， the bacterial DNA in blood in the observation group was significantly lower than those in control group （P < 0.05）， the percentage of positive in occludin protein cells and IgA in the observation group was significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. The intravenous blood C reactive protein content and average heart rate in the observation group were significantly lower than those in control group， and the duration of fever and the time of white blood cell count to normal were significantly shorter than those in the control group （P < 0.05）. While the incidence of postoperative complications of the two groups was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Oral Compound Polyethylene Glycol Electrolyte Powder and enteral nutrition before surgery， which can improve tolerance of the patients with rectal cancer， reduce injury degree of intestinal immunological barrier， decrease the occurrence of systemic inflammatory reaction and local complications during early period of postoperation， in order to promote postoperative recovery.endprint

[Key words] Colorectal cancer； Bowel preparation； Enteral nutrition； Complex Polyethylene Glycol Electrolyte Powder

有研究发现，结直肠癌患者术前多存在以大肠埃希菌为主的需氧菌明显增加和双歧杆菌为主的厌氧菌明显减少的肠道黏膜菌群失衡，出现双歧杆菌/大肠埃希菌（B/E）比值倒置，不仅会造成肠黏膜屏障功能受损，还会引起术后全身性炎性反应综合征的发生，甚至出现多器官功能障碍，威胁患者的生命健康[1-2]。因此，在围术期纠正肠道内菌群失调以及保护肠道黏膜屏障功能至关重要。传统的术前肠道准备方法往往会因为术前3 d禁食或饮食限制造成患者营养摄入和能量供应不足，使其对抗手术创伤和术后感染的能力降低，而如果能够在肠道准备过程中既保持肠道清洁，又为患者提供足够的能量和营养素，将会大幅度提高患者对手术的耐受性，使手术顺利且成功地进行[3]。本研究则以此为基础，将接受手术治疗直肠癌患者术前进行传统肠道准备方法和肠内营养辅助技术两种不同肠道准备，以及其对肠道黏膜屏障功能的保护作用进行对比研究。现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

選择2015年12月～2017年5月河北北方学院附属第一医院（以下简称“我院”）普外科收治的61例接受手术治疗的直肠癌患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组30例和观察组31例，所有患者均经病理确诊且未接受放化疗，择期行直肠癌切除手术。排除标准：①合并严重的心、肝、肾等重要器官功能障碍者；②有炎性肠病史者；③合并急性肠穿孔、出血、梗阻者；④术中发现肿瘤腹腔广泛转移、严重浸润而无法切除者。本研究经我院伦理委员会批准且患者知情同意，患者及其家属均签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

对照组患者应用传统方法进行肠道准备：术前3 d开始无渣半流质饮食，9 g番泻叶泡饮，口服甲硝唑片，0.2 g/次，3次/d；术前1 d全流质饮食，术前4 h口服250 mL 20%甘露醇+1000 mL 0.9%氯化钠注射液，术前一晚8时和手术当天清晨分别进行清洁灌肠。观察组则应用肠内营养制剂进行术前肠道准备：术前3 d起口服肠内营养乳剂瑞素（华瑞制药有限公司），500～1000 mL/d，按照一日三餐的正常用餐时间分次服用，以及口服甲硝唑，0.2 g/次，3次/d。患者从术前1 d晚5时开始禁食，开始口服复方聚乙二醇电解质散（舒泰清Ⅳ）（A剂+B剂）（生产厂家：北京生物制药股份有限公司，批号：150609）。取A剂和B剂各1包，共同溶于125 mL温水中成溶液，250 mL/次，每隔10～15 min服用1次，直至排出水样清便，最多口服3000 mL，该组患者术前不服用导泻剂，不采取清洁灌肠，可进流质饮食，开始禁食的时间为术前8 h。两组患者均由同一组手术人员进行手术。术后第1天开始给予相等热量[105～126 kJ/（kg·d）]和相等氮量[0.12～0.15 g/（kg·d）]的营养支持，给予3 d肠内和肠外营养支持，常规预防性应用抗生素，禁食2～3 d，肛门排气后开始全流质饮食。

1.3 观察指标

肠道清洁程度[4]，Ⅰ级：良好，肠管断端无粪渣或有少量清澈液体积存；Ⅱ级：较好，肠管断端可有少量粪渣或有较多清澈液体积存；Ⅲ级：欠佳，肠管断端肠壁黏附有较多粪便或有较多浑浊液体积存；Ⅳ级：不佳，肠管断端积满糊状便或粪水。

耐受程度[5]，Ⅰ级：无明显不适的症状；Ⅱ级：轻度腹胀、腹痛或乏力；Ⅲ级：剧烈的腹痛、恶心呕吐、乏力、出冷汗等。

肠道菌群检测：分别在入院时和术后第7天收集患者自然排便的新鲜大便0.5 g，稀释后取10 μL，分别接种在需氧菌和厌氧菌选择性培养基平板上，在37℃下培养24 h和72 h，采用平板活菌计数法鉴定各特征性菌株。

全血细菌DNA片段检测：分别在入院时和术后第7天清晨抽取患者静脉血2 mL，采用Na2EDTA进行抗凝处理，4℃下保存待测，用PCR法检测，具体方法参照文献[6]。

黏膜形态：常规石蜡包埋、切片后，用苏木精-伊红（HE）染色，中性树脂封片。在光学显微镜下观察标本黏膜形态变化情况。

细胞跨膜结合蛋白（occludin蛋白）和IgA含量检测：术中取患者肠管黏膜组织，大小为1.0 cm×0.5 cm，用免疫组织化学染色法进行检测，严格按照Envision试剂盒（丹麦DAKO公司生产）说明书进行操作。采用HPIAS1000高清晰度彩色图文病理报告分析系统，随机选取5个视野，在40倍物镜下对各视野的occludin蛋白和IgA含量用紫外分光光度法进行测定，计算阳性细胞百分比。

全身炎性反应和局部并发症：术后每天测量患者的体温、心率、白细胞计数和血浆C反应蛋白含量（免疫比浊法），观察患者术后全身炎性反应综合征及吻合口瘘发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中肠道清洁度比较

两组均无肠道清洁程度不合格的患者，肠道清洁程度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 两组患者肠道准备耐受程度比较

两组患者均完成了术前肠道准备，观察组与对照组耐受程度相比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。endprint

2.3 两组患者术前术后肠道菌群结果比较及全血细菌DNA检测结果比较

两组患者术前均出现B/E倒置，两者比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后观察组B/E比值升高，而对照组进一步降低，两者比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。术前两组患者全血细菌DNA的PCR检测均为阴性；术后第7天检测发现，对照组阳性率为23.33%（7/30），观察组为3.23%（1/31），观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.410，P < 0.05）。

2.4 两组患者术中标本肠道黏膜形态及occludin蛋白和IgA表达情况比较

对术中切除的标本进行组织学检查，两组均可见黏膜柱状上皮和肠腺排列紊乱，可见固有膜水肿，基膜较为完整，黏膜下层的毛细血管出现扩张。免疫组织化学染色法检测标本中occludin蛋白和IgA表达情况可见，两组上皮细胞之间、细胞表面和细胞质中均有occludin蛋白和IgA表达，而观察组occludin蛋白和IgA表达阳性细胞百分率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见图1～3（封三）、表5。

2.5 两组患者术后全身炎性反应及局部并发症发生情况比较

术后第7天观察组患者静脉血中C反应蛋白含量、术后5 d内平均心率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后发热持续时间和白细胞计数恢复正常时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。而两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表6。

3 讨论

口服复方聚乙二醇电解质散是临床上常用的一种术前肠道准备方法，复方聚乙二醇无刺激味，具有良好的水溶性，水溶后味微咸，口服后总的吸收量极微，聚乙二醇4000的渗透活性和电解质的浓度不影响离子和水的吸收和排出。与传统的灌肠法相比，不仅操作起来简单，大大减少护理人员的工作量，而且患者相对饮食控制时间较短，也能在一定程度上降低术后吻合口漏等并发症的发生[7]。此外，刘彦等[8]提出可通过术前快速肠道准备法联合肠内营养替代传统肠道准备，应用肠内营养制剂能够为患者提供热量、蛋白质、各种微生物和微量元素，能够满足患者每日代谢所需的营养需求，而且患者容易消化和吸收，同时能够满足肠道准备中低渣和无渣的饮食要求。该方案患者的耐受情况较好，对胃肠道刺激及损伤小，术后肠道功能恢复快速，能够改善患者营养状况，符合快速康复理念。还有研究报道提出，联合术前肠内营养做肠道准备，患者术后感染等并发症发生率并不会增加[9-10]。夏阳等[11]对30例结直肠癌手术患者给予了口服复方聚乙二醇电解质的快速肠道准备方法，结果显示与传统3 d的肠道准备法相比，其清肠效果相当，而采用该种快速肠道准备法的患者术后第7天的全血细菌DNA阳性率更低。本研究则在此基础上，给予了对照组患者传统的肠道准备，观察组患者口服复方聚乙二醇电解质散联合肠内营养辅助，结果显示，两组患者术后肠道清洁程度比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但观察组患者对肠道准备的耐受性优于对照组（P < 0.05）。提示肠内营养辅助口服复方聚乙二醇电解质的肠道准备方法在肠道清洁方面的效果与传统方法相当，但患者的耐受性更好。

此外，本研究进一步对两种不同肠道准备方法对患者肠道黏膜屏障功能的影响进行了探讨。肠道的复合屏障以及其分泌的各种免疫细胞对机体起到了保护作用[12-14]。而傳统的肠道准备会对肠道内菌群平衡、合适的酸碱度及正常肠道蠕动功能等微生态屏障，肠道黏膜的黏液层、磷脂层、肠上皮等物理屏障以及肠道相关淋巴组织所构成的淋巴免疫屏障造成破坏[15-16]。最终导致致病菌的过度繁殖，炎症介质的过度释放，造成机体严重的局部甚至全身的不良反应[17]。occludin蛋白是一种存在于细胞膜上的膜蛋白，含有跨膜结构，是构成肠道黏膜选择性屏障功能的重要结构蛋白，IgA则是组成肠道相关淋巴组织的重要组成部分[18-20]。本研究对其进行观察和比较，结果显示，两组患者术前均出现B/E倒置，术后观察组的B/E显著增加，对照组B/E倒置则相较术前更为显著（P < 0.05）；术后第7天观察组血中细菌DNA阳性率要明显低于对照组（P < 0.05）；观察组手术标本中occludin蛋白和IgA阳性细胞百分比均明显高于对照组（P < 0.05）。提示该种肠道准备方法在保证肠道清洁质量的基础上可有效纠正肠道菌群失调，保护术前术后肠道的微生态平衡，同时其可提高直肠癌患者术后肠管上皮occludin蛋白和IgA的表达水平，有助于减轻肠道免疫屏障的损伤程度。本研究结果还显示，术后第7天观察组患者静脉血中C反应蛋白含量、术后5 d内平均心率均显著低于对照组，其术后发热持续时间和白细胞计数恢复正常时间均明显短于对照组（P < 0.05），而两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。提示该种肠道准备方式不会增加术后并发症的发生风险，而且有助于患者术后营养状态的改善和术后的康复。

综上，术前口服复方聚乙二醇电解质散联合肠内营养作为直肠癌患者术前准备在肠道清洁程度等方面可与传统的机械灌肠相媲美，而且耐受情况较好，并能够更好地建立和维护肠道的微生态环境，减轻肠道免疫屏障的损伤程度，有利于手术的进行，能积极减少术后早期全身炎性反应和局部并发症的发生，能更快促进患者术后恢复。

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