加味真武汤治疗慢性心力衰竭的临床效果

舒挥文+白颖+李玉环

[摘要] 目的 研究加味真武汤治疗慢性心力衰竭阳虚水泛型的临床效果。 方法 回顾性分析2015年1月～2017年5月北京小汤山医院收治的62例慢性心力衰竭患者资料，按治疗方法分为治疗组和对照组，每组各31例。对照组给予常规治疗，治疗组在对照组基础上加服加味真武汤，两组患者均治疗4周。比较两组患者心功能疗效、心衰积分、心脏彩超参数、B型脑钠肽（BNP）结果。 结果 治疗组心功能疗效和心衰症状改善总有效率均高于对照组（P < 0.05）。治疗后，两组射血分数（EF）、每搏输出量（SV）均有所提高，且治疗组高于对照组（P < 0.05）；治疗后，两组BNP均有所降低，且治疗组低于对照组 （P < 0. 05）。 结论 加味真武汤治疗阳虚水泛型慢性心力衰竭效果较好，可改善患者的心功能，值得临床推广。

[关键词] 真武汤；慢性心力衰竭；阳虚水泛；临床效果

[中图分类号] R256 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）12（a）-0098-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of Modified Zhenwu Decoction in the treating chronic heart failure with syndrome of Yang deficiency leading to water flooding. Methods The clinic data of 62 patients with chronic heart failure were analysed retrospectively， that they were treated in Beijing Xiaotangshan Hospital from January 2015 to May 2017 and divided into treatment group and control group， with 31 cases in each group. The control group was treated with conventional anti-heart failure treatment， while the treatment group was treated with Modified Zhenwu Decoction on the basis of routine treatment of western medicine. They were treated for 4 weeks. The cardiac function， heart failure scores， heart color parameters and BNP level in the two groups were compared. Results After treatment， the total effective of cardiac function and improvement of heart failure symptoms in the treatment group were higher than those of the control group （P < 0.05）. After treatment， the rate of ejection fraction and stroke volume in the two group were increased， and those in the treatment group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Besides， the levels of BNP in the two groups after treatment were decreased， and the level in the treatment group was lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Modified Zhenwu Decoction is effective in the treatment of chronic heart failure with syndrome of Yang deficiency leading to water flooding， which can improve the cardiac function and deserve clinical promotion.

[Key words] Modified Zhenwu Decoction； Chronic heart failure； Syndrome of Yang deficiency leading to water flooding； Clinical effect

慢性心力衰竭是一組复杂的临床症候群，多因冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎等心肌损害及心脏负荷过重导致心肌收缩力下降，心排血量不足，并且出现肺循环和/或体循环淤血，以呼吸困难、乏力、憋气、双下肢水肿、小便不利为主要临床体征的疾病。中医中药对于慢性心力衰竭的治疗有独特的优势，并且有不良反应小的特点。笔者在临床中发现在西药常规抗心衰治疗的基础上联合应用加味真武汤有着较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年5月北京小汤山医院中医门诊及内科住院的慢性心力衰竭患者62例，按治疗方法分为治疗组和对照组，每组各31例。治疗组中，男16例，女15例；年龄46～76岁，平均（64.81±8.29）岁；病程3～20年，平均（10.06±5.38）年；心功能Ⅱ级19例、Ⅲ级12例；引起慢性心力衰竭的原发病：高血压16例、冠心病13例、风湿性心脏病2例。对照组中，男14例，女17例；年龄50～78岁，平均（66.68±8.41）岁；病程1～20年，平均（9.13±5.11）年；心功能Ⅱ级18例、Ⅲ级13例；原发病：高血压17例、冠心病13例、风湿性心脏病1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。endprint

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[1]。

1.2.2 中医诊断 参照《中药新药临床研究指导原则》[2]，属于阳虚水泛。主证：心悸气喘或不得卧，面肢浮肿，畏寒肢冷，舌暗苔白滑，脉细促或结代。次证：咯吐泡沫痰，烦躁出汗，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水。具备以上主证及任一次证即可诊断。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合慢性心力衰竭诊断标准；②符合中医阳虚水泛的辨证标准；③心功能Ⅱ～Ⅲ级（NYHA）的轻、中度慢性心力衰竭患者；④18～80岁；⑤知情同意者。

1.3.2 排除标准 ①由于其他重要脏器功能衰竭而导致心力衰竭者；②急性心肌梗死、心功能Ⅳ级者；③有严重肝、肾功能不全者；④合并严重内分泌系统、造血系统、精神系统原发疾病者；⑤能增加死亡率的因素：如心源性休克、恶性心律失常、没有控制的高血压等；⑥对本研究药物过敏者。

1.4 治疗方法

对照组根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[1]推荐的方法进行西药抗心衰治疗，包括：利尿剂（呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等）、ACEI/ARB类药、β受体阻滞剂、强心剂（洋地黄类药物）、血管扩张剂（硝酸酯类药）。

在对照组西药抗心衰治疗的基础上，治疗组加服加味真武汤治疗，药物组成：熟附子9 g、茯苓15 g、猪苓9 g、白芍9 g、白术15 g、生姜9 g、桂枝9 g、炙甘草6 g、丹参15 g。随症加减治疗：心气虚者可加用黄精15 g、黄芪30 g，瘀血甚者可加用益母草9 g、川芎9 g，双下肢水肿甚者可加用车前子15 g、泽泻9 g，喘重者可加用葶苈子15 g，咳嗽重者可加用五味子6 g、干姜9 g、细辛3 g。以上诸药加清水300 mL后浸泡30 min，武火煮沸后以文火煎30 min，每日1剂，浓煎200 mL，分早晚2次温服。两组治疗均以2周为1个疗程，连续观察治疗2个疗程，每周复查1次。

1.5 观察指标

觀察记录心悸、气喘、胸闷（痛）、畏寒、水肿、咯吐泡沫痰，二便情况等症状和血压、体温、脉象、呼吸、心律、心率、心脏杂音、肺部啰音、水肿等体征的变化。使用美国GE彩色多普勒超声心动图仪，测量心功能指标：射血分数（EF），每搏输出量（SV）。测定B型脑钠肽（BNP）。行胸片，血、尿、便常规，肝、肾功能等辅助检查。

心功能疗效观察标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[2]制订的标准，按患者症状、体征及NYHA分级改善情况，评定心功能疗效。显效，心衰症状、体征基本控制，心功能提高Ⅱ级以上；有效，心衰症状、体征有所改善，心功能提高I级，但不足Ⅱ级者；无效，心衰症状、体征无改善或者加重，心功能提高不足I级或恶化者。NYHA分级方法：I级，患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅱ级，心脏病患者的体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅲ级，患者有心脏病，以致体力活动明显受限制，休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅳ级，心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。

心衰症状改善情况观察标准：采用Lee氏积分系统（表1）。各项观察指标均以积分表示，显效：治疗后积分减少≥75%；有效：治疗后积分减少≥50%～<75%；无效：治疗后积分减少<50%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心功能疗效比较

治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗前后心脏彩超参数比较

治疗前两组患者的心脏EF、SV差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组的EF、SV均有所提高（P < 0.05），且治疗组显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组患者心衰症状改善比较

治疗后，治疗组症状积分均较治疗前减少，总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组患者治疗前后血BNP比较

两组患者治疗前BNP比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组患者BNP均有所降低（P < 0.05），且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

2.5 不良反应

两组患者治疗过程中及治疗后随访，均未发现明显不良反应，治疗前后常规检查未见明显异常变化。 3 讨论

慢性心力衰竭是临床常见的危重病，近十余年心衰的治疗发生了很大的变化。如今心力衰竭治疗的目标已经不仅仅是缓解临床症状及体征，同时还要改善心力衰竭再住院以及病死率等远期预后。慢性心力衰竭的药物治疗从最初的强心、利尿、扩血管等改善短期血流动力学，转变为抑制神经内分泌系统以延缓心室重构、提高生活质量、降低住院率和病死率的长期策略[3]。但是心力衰竭的发病率仍在持续升高，寻求更多更有效的治疗手段是当前心脏病学研究领域面临的重要课题之一。

慢性心力衰竭属于中医学“喘咳”“痰饮”“水肿”“心悸”“胸痹”等范畴。研究证实阳虚水泛是慢性心力衰竭的主要证型[4]。真武汤是治疗脾肾阳虚，水气内停的代表方剂，广泛用于心血管疾病、肾病、妇科疾病等出现脾肾阳虚，水气内停之证，获得良效[5]。真武汤见于《伤寒论·辨太阳病脉症并治》第82条和《伤寒论·辨少阴病脉症并治》第316条。水之所制在脾，《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”水之所主在肾，《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液。”肾阳虚则不能化气行水，脾阳虚则不能运化水湿，以致水湿内停。水湿外溢肌肤，则四肢沉重疼痛，甚则水肿；聚而不行，则小便不利；上逆肺胃，则或咳或呕；水气凌心，则心悸。以上诸证皆由脾肾阳虚，不能化水所致。治疗宜温脾肾以助阳气，利小便而祛水邪。真武汤主治阳虚水泛证，取其温阳化水功效[6]。方中以大辛大热的附子为君药，温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，温运水湿。用桂枝温通经脉、助阳化气；用茯苓、猪苓、白术健脾利湿、淡渗利水，使水气从小便而出；用丹参活血化瘀共为臣药。佐以生姜之温散，既助附子以温阳祛寒，又伍茯苓、白术以散水湿。用炙甘草既可益气补中，又可调和诸药。其中之用白芍，一者利小便以行水气，二者柔肝以止腹痛，三者敛阴舒筋以止筋惕肉瞤。诸药配伍，温脾肾，利水湿，共奏温阳利水之效。endprint

本研究结果显示，与对照组相比，治疗组综合疗效有明显优势，治疗组患者心悸、气喘、面肢水肿的症状得到明显改善，并且心力衰竭积分改善状况也明显优于对照组，说明加味真武汤可缓解心力衰竭患者的各项临床症状，改善心功能，进而提高心力衰竭患者的生活质量。这一结果与众多研究结果一致[7]。心脏彩超是对人体没有任何损伤的检查之一，也是唯一能直观显示心脏瓣膜病变的仪器[8]。EF可为心力衰竭的临床诊断提供一个较为量化、客观的指标[9-10]。观察还显示加味真武汤还具有改善EF和SV的作用，与对照组比较有明显优势，说明加味真武汤具有增强心肌收缩力、改善心肌供血的作用。药理研究证明：熟附片有明显强心作用，煎煮愈久，强心作用愈显著，毒性愈低；茯苓有利尿作用，能增加尿中钾、钠、氯等电解质的排除；猪苓其水煎剂有较强的利尿作用[11]。罗国安等[12]研究表明：真武汤其挥发性成分主要来自于生姜和白术。生姜挥发油是生姜的主要药效成分，生姜挥发油中的姜酚类化合物具有一定的强心作用，对真武汤改善心功能的疗效有一定贡献[13-17]。研究还观察到加味真武汤还具有降低BNP的作用。BNP是反映心脏功能的重要指标，它是由心脏分泌的激素，在心室容量增大和心室压力负荷增加的情况下由心室肌细胞合成分泌，在全身和局部均发挥重要的调节作用[18]。BNP在心力衰竭的诊断、严重程度分级和预后判断等方面具有重要价值[19]。BNP含量的升高可反映左室舒张末压的升高，BNP可随心力衰竭得加重而升高，也随心力衰竭的改善而下降[20]。本观察显示两组患者BNP水平治疗后较治疗前均明显降低，且治疗组疗效优于对照组，说明加味真武汤可改善心力衰竭患者的心功能。

综合分析，在西药常规治疗的基础上联合应用加味真武汤能够明显改善慢性心力衰竭脾肾阳虚水泛证患者的临床症状，改善患者的心功能水平，提高心衰的治疗效果。与单纯西药常规治疗的对照组相比，总有效率明显较高，并且无明显不良反应，值得临床推广。

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（收稿日期：2017-08-03 本文编辑：李岳泽）endprint