术前短期大剂量非那雄胺对经尿道前列腺电切术围术期出血的影响

许开良+程帆+饶婷

[摘要] 目的 術前短期大剂量应用非那雄胺对经尿道前列腺电切术围术期出血情况的影响。 方法 对2015年6月～2016年12月武汉大学人民医院泌尿外科收治的拟行经尿道前列腺等离子电切术120例患者根据术前临床资料进行分组研究，随机分为三组：对照组（未服用任何药物）、10 mg组（术前2周每日口服非那雄胺10 mg）、20 mg（术前2周每日口服非那雄胺20 mg），每组40例。所有患者均由同一术者实施手术，分别记录三组患者手术时间、术中出血量、出血指数、出血强度、术后冲洗液量、术后冲洗时间、术后国际前列腺症状评分（IPSS）、术后最大尿流率以及切除前列腺组织重量，并进行统计学分析比较。结果 所有患者均顺利完成手术，三组患者在切除前列腺组织重量、术后IPSS评分及术后最大尿流率等方面，差异无统计学意义（P > 0.05）；相较于对照组，10 mg及20 mg两组在手术时间、术中出血量、出血指数、出血强度、术后冲洗液体量以及术后冲洗时间等方面显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。相较于10 mg组，20 mg组在手术时间、术中失血量、出血指数、出血强度、术后冲洗时间等方面显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05），而在术后冲洗液量方面，两组差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 术前短期大剂量口服非那雄胺（20 mg/d）能够有效减少经尿道前列腺电切术围术期出血，缩短手术时间、减少术后膀胱冲洗液量。

[关键词] 非那雄胺；前列腺增生；经尿道前列腺电切术；出血量

[中图分类号] R697.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）12（c）-0072-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of preoperative short-term high-dose application of Finasteride on perioperative bleeding of transurethral resection of prostate. Methods From June 2015 to December 2016， 120 patients with benign prostatic hyperplasia （BPH） treated at Renming Hospital of Wuhan University were selected. According to the preoperative clinical data， the total of 120 patients were randomly divided into three groups and the amount of every group was 40. The 10 mg group and 20 mg group respectively took 10 mg and 20 mg of Finasteride daily for two weeks and the control group did not take any durg before the operation. All the operations were finished by the same surgeon and the results of operation time， intraoperative blood loss， amount of bleeding index， the strength of bleeding， postoperative bladder lavage fluid volume and time， postoperative international prostate symptom score （IPSS）， flow rate of the maximum urinary and the weight of removed prostatic tissue should be collected in statistical analysis and comparison. Results All operations were successfully and the three groups of patients had no difference among the aspects of postoperative IPSS， flow rate of the maximum urinary and the weight of removed prostatic tissue （P > 0.05）. Compared with the control group， both the 10 mg and 20 mg groups had statistically significant differences in the aspects of operation time， intraoperative blood loss， amount of bleeding index， the strength of bleeding， postoperative bladder lavage fluid volume and time （P < 0.05）. Compared with 10 mg group， the 20 mg group in the aspects of operation time， intraoperative blood loss， bleeding index， the strength of bleeding and postoperative bladder lavage time decreased significantly with statistical differences （P < 0.05）， and there was no significant difference between the two groups in the aspect of postoperative bladder lavage fluid volume （P > 0.05）. Conclusion The preoperative short-term usage of large doses Finasteride （20 mg/d） can effectively reduce perioperative bleeding， the time of operation and postoperative bladder lavage fluid volume.endprint

[Key words] Finasteride； Benign prostatic hyperplasia； Transurethral resection of prostate； Bleeding volume

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常见疾病，且随着人口老年化加剧，其发病率逐年升高。目前对于前列腺增生治疗临床上主要包括药物（5α-还原酶抑制剂、α受体阻滞剂及植物制剂）及经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）两种方法，其中对于中重度BPH药物治疗效果较差，目前主要以TURP手术治疗为主。而术中、术后出血作为TURP主要并发症在一定程度上限制该手术广泛开展[1]。非那雄胺作为一种5α-还原酶抑制剂，常用于前列腺增生保守治疗，效果显著，而对于非那雄胺对TURP围术期出血的影响，目前尚无定论[2]。本研究目的是为了探讨非那雄胺在术前短期大剂量运用对TURP围术期出血影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2015年6月～2016年12月武汉大学人民医院泌尿外科收治的拟行经尿道前列腺等离子切除术患者120例，年龄58～82岁，平均69岁。根据术前测定的患者年龄、前列腺体积、术前最大尿流率、术前国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）[3]、前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）等临床资料随机分为三组：对照组、10 mg组（非那雄胺10 mg）、20 mg组（非那雄胺20 mg），每组40例患者。三组患者术前临床资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：经药物保守治疗无效；有明确手术指征及手术要求，且无手术及药物禁忌；服用阿司匹林等抗凝药物或非甾体类药物停药2周以上。排除标准：术前3个月内服用其他性激素类制剂药物或治疗BPH的植物类药；未得到有效控制的全身性内科疾病；伴凝血功能异常的疾病；伴膀胱结石、膀胱憩室、神经源性膀胱、尿道狭窄；术后病理报告为前列腺癌或其他前列腺疾病者。

1.3 方法

10 mg组术前口服非那雄胺（保列治，杭州默沙东制药有限公司，5 mg/片）2周，2次/d，每次5 mg；20 mg组术前口服非那雄胺2周，2次/d，每次10 mg；对照组术前不服用任何药物。术前均完善三大常规、生化、PSA、IPSS、经直肠前列腺彩超检查。前列腺的体积按公式π/6×左右径（cm）×上下径（cm）×前后径（cm）计算。所有患者采用腰-硬联合麻醉，由同一医生完成等离子电切手术，电切功率150 W，电凝功率80 W，以甘露醇作为灌洗液，术中彻底电凝止血，切除范围均达到前列腺外科包膜，术后使用膀胱冲洗器冲洗出切除的前列腺组织，称重并送病理检查，术后三组患者均常规留置F22三腔导尿管，0.9%氯化钠持续膀胱冲洗，并根据冲洗液的颜色调整冲洗速度（始终保持冲洗液清凉），待肉眼血尿消失后停止膀胱冲洗。术后嘱患者绝对卧床休息，三组患者术后均停用抗前列腺增生、抗凝、止血等方面药物。

1.4 观察指标

记录每例患者手术时间、术中、术后冲洗液量、术后冲洗时间、切除前列腺组织重量、术后IPSS评分以及术后最大尿流率；分别计算出术中出血量（ml）=冲洗液血红蛋白浓度（g/L）×膀胱冲洗引流液体积（ml）/术前外周血血红蛋白浓度（g/L）[4]；出血指数=失血量/切除前列腺组织重量；出血强度=出血量/手术时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 三组患者术前资料比较

三组患者术前在年龄、前列腺体积、术前IPSS评分、术前PSA、术前最大尿流率以及术前血红蛋白等比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 三组患者术中、术后资料比较

三组患者在切除前列腺组织重量、术后IPSS评分及术后最大尿流率等方面，差异无统计学意义（P > 0.05）；相较于对照组，10 mg及20 mg两组在手术时间、术中出血量、出血指数、出血强度、术后冲洗液体量以及术后冲洗时间等显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。对于10 mg、20 mg这两组的比较，20 mg组相较于10 mg组在手术时间、术中失血量、出血指数、出血强度、术后冲洗时间等方面显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05），而在术后冲洗液量方面，两组差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

前列腺增生是一种常见于老年男性良性疾病，极大影响患者生活质量，严重者还可能导致肾功能损害、继发膀胱结石等并发症。目前对于轻度前列腺增生，可以考虑行药物保守治疗；而对于中重度前列腺增生，药物治疗一般效果差，目前主要以TURP手术治疗为主[5]。TURP手术具有创伤少、痛苦少、术后恢复快、术后住院时间短、并发症少、远期疗效肯定等优点，目前已成为治疗前列腺增生金标准[6]，得到广泛应用。但对于TURP手术，其主要并发症为术中、术后出血，出现率高达12%[7]，在一定程度上限制了该术式开展，因此对于如何减少术中、术后出血方法探讨就显得尤为重要。

对于前列腺生长，雄激素是重要调控因素，其通过与前列腺组织细胞核上的5α-还原酶相结合转化为双氢睾酮（dihydrotestosterone，DHT）发挥作用，Sharif等[8]研究发现DHT通过诱导前列腺上皮及基质细胞释放血管活性物质，如血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）进一步促进前列腺血管生长，提高微血管密度（micro vessel density，MVD），从而促进前列腺生长。endprint

非那雄胺作为一种Ⅱ型5α-还原酶抑制剂，能夠有效地抑制前列腺组织中睾酮转化为双氢睾酮，从而抑制前列腺组织细胞增值及分化，促进前列腺细胞凋亡，以达到治疗前列腺增生目的。Amory等[9]研究显示连续使用1年非那雄胺（5 mg/d）后，体内DHT含量下降73%。目前关于TURP术前应用非那雄胺研究较多，主要研究方向集中在TURP术前应用是否应该常规应用非那雄胺及术前使用最适剂量及疗程。

关于术前是否应该常规应用非那雄胺，尚存在争议。Hagerty等[10]首次报道非那雄胺用于TURP术前，研究发现对于大于30 g的前列腺，术前应用非那雄胺2～4个月，其TURP出血率仅为8.3%，而对照组出血率高达36.8%；Kavanagh等[11]研究结果显示非那雄胺通过抑制睾酮转化为DHT，降低前列腺组织中VEGF及MVD，在使用非那雄胺2周时前列腺血供明显减少，在连续使用3个月后，前列腺组织萎缩达30%。Jia等[12]通过构造动物模型应用非那雄胺分析前列腺血供明显减少。而Lund等[13]研究发现术前服用非那雄胺对减少TURP出血没有帮助。与此同时Busetto等[14]发现术前服用度那雄胺仅能降低体积>50 mL前列腺组织中VEGF及MVD从而减少出血。对于术前是否常规应用非那雄胺，目前国内外大多数学者认为术前应用非那雄胺可有效降低前列腺血供，减少TURP围术期出血，而不伴随明显并发症发生，应常规术前应用[15-18]，与本研究结论符合。

关于非那雄胺术前使用最适疗程及剂量，目前尚无定论。对于术前应用非那雄胺最适疗程探讨，目前研究的疗程跨度从2周至4个月，且结论各异。Alireza等[19]研究发现术前口服非那雄胺2～4周仅能通过减少前列腺血流灌注，进一步降低TURP术中出血，但对于前列腺组织中MVD、VEGF的含量没有影响；Donohue等[20]研究发现术前应用非那雄胺疗程超过2周相较于2周疗程，两者在降低TURP围术期出血方面差异无统计学意义。然而Sandfeldt等[21]研究发现术前口服3个月非那雄胺后，前列腺体积较前缩小，但TURP围术期出血量并没有减少。对于RURP术前口服非那雄胺疗程，目前尚无定论，国内学者推荐TURP术前常规口服2周非那雄胺，以减少围术期出血[22-23]。对于术前口服非那雄胺最佳剂量探究目前相对较少，何二宝等[24]将术前口服非那雄胺5 mg和10 mg对比发现两者在减少围术期出血方面无差别，而本研究结果显示20 mg组较10 mg组在手术时间、术中失血量、出血指数、出血强度等方面有明显优势，以此同时在性功能障碍等相应药物并发症发生率方面并未见明显升高，因此TURP术前常规推荐20 mg非那雄胺短期冲击治疗，能够有效减少围术期出血，但对于术前应用非那雄胺最适剂量，还需进一步探索。

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（收稿日期：2017-07-12 本文编辑：任 念）endprint