基于循证构建PICC置入部位医用黏胶相关性皮肤损伤预防策略*

赵慧函，黄惠桥，韦 琴，凌 瑛，李高叶，雷永红，应燕萍△

(广西医科大学第一附属医院:1.护理部;2.肿瘤内科；3.儿科，南宁 530021)

经外周静脉置入中心静脉管(peripherally inserted central catheter,PICC)在国内外医院、诊所甚至家庭护理等已普遍流行，为中长期的输液治疗提供了必要的血管通路。PICC置入部位需要每周更换敷贴1次，长期暴露于医用黏胶，反复地接触皮肤消毒剂，及反复去除、贴合敷贴等促使皮肤屏障功能改变，最后易发展为皮肤损伤[1-2]。医用黏胶相关性皮肤损伤(medical adhesive-related skin injuries,MARSI)是指在移除黏胶产品后出现持续大于或等于30 min的红斑和(或)其他的皮肤异常(包括但不限于水疱、大疱、糜烂或撕裂)[3]。MARSI的常见类型有机械性皮肤损伤、接触性皮炎、毛囊炎、潮湿相关性皮肤损伤等[3-4]。PEDROLO等[5]报道氯已定抗菌敷贴引起中心静脉导管置入部位局部皮肤反应的发生率高达39.53%。FARRIS等[6]发现MARSI患病率在3.4%～25.0%。对于中心静脉装置局部的皮肤问题，国际循证指南提供的管理策略很少，临床医生很少能提供治疗和护理的有效证据和支持[7]。MARSI已经影响到患者的安全、花费和护理人员工作负荷，甚至影响治疗效果,降低患者生活质量。因此，迫切需要构建MARSI的预防策略，以促进特殊人群发展。本研究基于循证，构建PICC局部MARSI的预防策略，以更好地指导临床工作，提高PICC维护质量，减少相关并发症。

1 资料与方法

1.1检索、筛选、评价文献

1.1．1检索数据库 Up To Date、Ovid(Cochrane、ACP Journal Club)、PubMed、CINAHL、Google学术、中国生物医学期刊(CBM)、万方、知网、维普等数据库及指南网站(NGC)。

1.1.2检索策略 使用布尔逻辑词连接检索词。外文数据库检索词：“PICC”“peripherally inserted central catheters”“MARSI”“medical adhesive-related skin injury”“skin damage”“prevention”“maintenance”“management”“dressings”“care of the site”。中文数据库检索词：“PICC”“经外周置入中心静脉导管”“医用黏胶相关性皮肤损伤”“MARSI”“预防”；检索时间2011年6月至2016年6月。

1.1.3筛选及评价文献 由2名评价员分别独立地进行文献筛选纳入，提取资料。文献纳入标准：(1)国内外发表的关于PICC局部皮肤损伤的预防/管理/护理的文献；(2)国内外发表的关于MARSI的预防及管理的文献；(3)最近5年的英文及中文文献。排除标准：(1)质量评价为C级的文献；(2)未能获得全文的文献；(3)非中文或英文文献。总共检索到相关文献617篇，经过去重、标题及摘要过滤及全文阅读筛选，并采用Johns Hopkins证据等级与质量评定进行文献质量评价，最后纳入文献35篇。

1.2Delphi技术的应用实施 由本院临床护理专家、PICC专科护士、伤造口失禁专科护士等8人组建成决策小组，决策小组根据文献质量评定结果，拟定PICC置入部位MARSI预防策略初稿，形成第一轮函询问卷。决策小组联系省内外相关护理专家，拟定函询专家名单，共20名。函询专家纳入标准：自愿参与本次函询；来自三级甲等综合型或专科医院；目前从事血管通路或伤造口失禁皮肤护理的管理等工作至少5年；具有中级或中级以上职称。函询问卷包括函询表主体及专家一般资料。函询表主体为拟定的PICC置入部位MARSI预防策略及对应条目的重要性和可操作性得分,依照Likert五级分级评分法,分值1～5分(5分很重要、4分重要、3分一般重要、2分不太重要、1分不重要)，同时附上专家修改意见栏。专家一般资料表包括专家基本信息、对指标的判断依据及熟悉程度等。专家函询共进行2次，函询调查表回收后，由决策小组汇总统计，2次函询后整理分析，确定PICC置入部位MARSI预防策略的最终版。

2 结 果

2.1专家结构分析 本研究第一轮函询发放函询表20份，回收17份；第二轮函询发放函询表17份，回收16份；最后有效的16名函询专家分别来自北京、湖南、广西，均来自三甲医院，其中6名来自肿瘤专科医院，10名来自综合型医院。专家平均年龄(38.94±5.52)岁，工作年限(17.13±7.38)年；学历：本科10名(62.5%)，硕士5名(31.3%),博士1名(6.3%)；职称：主管护师9名(56.3%)，副主任护师5名(31.3%)，主任护师2名(12.5%)；职务：护士长5名(31.3%)，护理部主任2名(12.5%)，副院长1名(6.3%)；其中静脉输液治疗专科护士9名(56.3%)，伤造口专科护士3名(18.8%)。

表1 PICC置入部位MARSI预防策略

2.2两轮函询调查结果 第一轮函询31个条目重要性评分CV为0.02～0.39、可操作性评分CV为0.12～0.42；第二轮函询31个条目重要性评分CV为0.00～0.11、可操作性评分CV为0.08～0.36；两轮函询结束后，全部专家对全部条目的协调程度，经Kendall-W检验，重要性评分W=0.56，χ2=304.54，P=0.000；可操作性评分W=0.59，χ2=319.381，P=0.000；所有条目整体重要性评分及可操作性评分均存在一致性。第一轮专家权威程度0.736，第二轮0.825；第一轮专家积极系数85.00%，第二轮94.12%。

2.3预防策略构建结果 经过两轮专家函询，决策小组对结果讨论分析，制订“PICC置入部位MARSI预防策略”最终版，见表1。

3 讨 论

3.1基于MARSI预防策略的循证证据及德尔菲技术的运用，保证预防策略的科学性、可靠性 在护理领域，实行循证护理实践，可以填补在研究、临床实践和发展专科护士之间的缝隙[9]。HAGHIGHI等[10]早已提出：为了保证患者的安全，护理人员与时俱进的专业知识和基于循证的护理操作非常重要。本研究为帮助护理人员在最短的时间内利用大量的数据信息，在支持环境体系中做出临床决策，基于循证构建了1套针对PICC局部MARSI的预防策略，确保标准有效的护理操作，提供优质护理服务，提高医疗服务质量。

德尔菲技术已被证明是安全与健康学科的1种常用的研究方法，其目的是集成构建特定领域的专家意见[11]。本研究运用德尔菲技术构建预防策略，最后纳入有效德尔菲专家16名，均来自不同地区的综合型及专科型三级甲等医院，其中56.3%的专家为静脉输液治疗专科护士、18.8%为伤造口专科护士。专家组优化的内部构成，保证了研究结果的科学性。两轮函询结果显示，无论从各条目重要性得分、可操作性得分，还是全部条目的整体得分，均具有较好的协调程度。函询结果专家权威程度0.825，积极系数94.12%；结果提示最终策略具有一定的权威性、可靠性，能更好地指导临床实践，促进此领域护理技术的发展。

3.2PICC置入部位MARSI预防策略的构建，基于临床需求，指导临床实践 本研究从教育与培训、评估、干预措施及管理5个维度，总共构建了31条PICC置入部位MARSI预防策略。有效的预防和控制MARSI，教育培训是基础，评估是前提，预防干预是关键，合理的管理是支持。教育与培训可以保证并提高医疗护理人员综合素质。护士需要持续地职业发展，保证其知识和技能不断更新，才能满足和保证安全有效的护理服务。已有文献提到， PICC冲管技术和敷贴更换技术方面知识缺乏，仍是护理队伍存在的严重问题[12]。2014年对北美护士的调查结果显示：护士在皮肤创伤护理的知识方面存在缝隙，护士的基础护理教育缺乏皮肤创伤护理相关内容[13]。MARSI是1种流行的但是仍未被很好认识的并发症，它可以发生在所有的护理单元[3]。但医疗保健人员对于MARSI的认识和管理仍是片面的、不一致的[14]。 “教育与培训”维度分别从理论与技能的培训、管理实践、研究方向进行概述，更体现了在此新的领域，教育、管理、科研并进的理念。

一个全面的评估可以帮助临床护理人员区分皮肤损伤的特点，分辨其严重性，以更好地指导MARSI的管理。 “评估”维度分别从评估人员，评估方案及工具，评估时间、频率及内容等进行详细说明。在皮肤评估过程，更强调明确MARSI的危险因素及高危人群至关重要，今后需要鼓励发展此领域的相关研究。患者皮肤完整性是评估护理质量的指标之一，做好血管通路装置周围皮肤的评估是临床护理工作的重点。

关于MARSI的预防措施，先前已有文献记录，但多是针对两极端年龄人群，很少有专门针对血管通路装置周围MARSI预防策略的研究[3,15-17]。PICC局部皮肤完整性受损流行明显，缺少循证支持的临床决策和操作可能会影响导管并发症发生率及非计划性拔管率。在PICC周期性的维护过程中，护理操作者在医用黏胶相关的患者安全中起着一个重要的角色，敷贴、皮肤消毒剂的选择及敷贴的更换技术将直接影响着PICC局部皮肤的完整性。现代创伤护理也提出，预防黏胶剂相关的皮肤反应关键的步骤在于敷贴的选择，准确地评估患者的需求，选用最合适的敷贴来避免不必要的皮肤损伤[18]。本研究基于循证及函询结果，“干预措施”维度从导管的选择、维护、固定，敷贴的选择、黏贴、剥离等10个条目进行介绍，详细全面地概述了黏胶相关性皮肤创伤的预防措施，给PICC的最佳维护操作提供了参考。

BROADHURST等[7]研究显示：目前不同地域的医疗机构对中心静脉血管通路处皮肤完整性受损的管理仍存在较大的差异，其迫切需要基于循证构建MARSI管理策略，使得MARSI的管理标准化。在“MARSI的管理”维度，基于文献循证证据及专家经验，最后提出以基于循证的创伤护理理论管理MARSI，对临床护理工作具有一定的指导意义。

3.3不足及今后研究方向 PICC置入部位MARSI预防策略的构建，迎合了临床需求，促进临床护理操作规范化、标准化。但本研究仍存在不足，由于MARSI常常被临床护理人员忽视，目前仍缺少高质量的研究报道作为文献基础，更多关于血管通路装置周围皮肤损伤预防策略及皮肤保护方案的研究需要开展，从而提高带管患者生活质量，促进特殊人群的发展。

[1]VISSCHER M,DECASTRO M V,COMBS L,et al.Effect of chlorhexidine gluconate on the skin integrity at PICC line sites[J].J Perinatol,2009,29(12):802-807.

[2]BRETERNITZ M,FLACH M,PRASSLER J,et al.Acute barrier disruption by adhesive tapes is influenced by pressure,time and anatomical location:integrity and cohesion assessed by sequential tape stripping.A randomized,controlled study[J].Br J Dermatol,2007,156(2):231-240.

[3]MCNICHOL L,LUND C,ROSEN T,et al.Medical adhesives and patient safety:state of the science:consensus statements for the assessment,prevention,and treatment of adhesive-related skin injuries[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2013,40(4):365-380.

[4]THAYER D.Skin damage associated with intravenous therapy:common problems and strategies for prevention[J].J Infus Nurs,2012,35(6):390-401.

[5]PEDROLO E,DANSKI M T,VAYEGO S A.Chlorhexidine and gauze and tape dressings for central venous catheters:a randomized clinical trial[J].Rev Lat Am Enfermagem,2014,22(5):764-771.

[6]FARRIS M K,PETTY M,HAMILTON J,et al.Medical adhesive-related skin injury prevalence among adult acute care patients:a single-center observational study[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2015,42(6):589-598.

[7]BROADHURST D,MOUREAU N,ULLMAN A J.Central venous access devices site care practices:an international survey of 34 countries[J].J Vasc Access,2016,17(1):78-86.

[8]何雪姣.基于循证构建压疮预防策略的研究[D].杭州：浙江大学，2014.

[9]MAJID S,FOO S,LUYT B,et al.Adopting evidence-based practice in clinical decision making:nurses′ perceptions,knowledge,and barriers[J].J Med Libr Assoc,2011,99(3):229-236.

[10]HAGHIGHI M J,SHAHDADI H,MOGHADAM M P,et al.The impact of evidence-based practices on postoperative pain in patients undergoing gastrointestinal surgery in amiralmomenin hospital in zabol during 2014-2015[J].J Clin Diagn Res,2016,10(7):IC1-4.

[11]GUZYS D,DICKSON-SWIFT V,KENNY A,et al.Gadamerian philosophical hermeneutics as a useful methodological framework for the Delphi technique[J].Int J Qual Stud Health Well-being,2015,10：26291.

[12]PURRAN A,WELLER G,KERR C.Evaluation of a PICC care training programme[J].Nurs Stand,2016,30(20):45-50.

[13]AYELLO E A,BARANOSKI S.Nursing 2014 survey results:wound care and prevention[J].Nursing,2014,44(4):32-40.

[14]CAMPBELL J L,COYER F M,OSBORNE S R.The skin safety model:reconceptualizing skin vulnerability in older patients[J].J Nurs Scholarsh,2016,48(1):14-22.

[15]桂园园，范玲.NICU新生儿医用黏胶相关性皮肤损伤的风险评估及预防措施[J].中华护理杂志,2016,51(8):979-983.

[16]O′NEIL A,SCHUMACHER B.Application of a pectin barrier for medical adhesive skin injury (epidermal stripping) in a premature infant[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2014,41(3):219-221.

[17]KING A,STELLAR J J,BLEVINS A,et al.Dressings and products in pediatric wound care[J].Adv Wound Care (New Rochelle),2014,3(4):324-334.

[18]CUTTING K F.Impact of adhesive surgical tape and wound dressings on the skin,with reference to skin stripping[J].J Wound Care,2008,17(4):157-158,160-162.