单钳道内镜跨越式荷包缝合法在医源性穿孔中的临床研究*

唐 静，杨 丹，沈文拥，吴 涛，卢丹萍，魏 沙，薛 炎，杨美华，刘爱民

(重庆市涪陵中心医院消化科 408099)

近年来内镜技术不断发展，如：内镜下黏膜挖除术(endoscopic submucosa excavation，ESE)、内镜下全层切除术(endoscopic full-thick resection，EFTR)，自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)等，医源性穿孔发生率有逐步上升趋势，发生率达0.01%～0.05%，同时在所有消化道穿孔中所占比例明显增加，因此及时有效地内镜下修补治疗在消化内镜技术开展中起着重要作用，避免外科手术、减少患者痛苦及费用，同时也对各种内镜新技术的开展奠定基础。本研究将本院内镜手术所致的医源性穿孔采用改良的单钳道荷包缝合法病例报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年2月至2016年9月间本院消化内镜中心内镜检查提示胃肠黏膜下隆起，术前经过超声内镜示起源于固有肌层且向黏膜及浆膜层双向生长的黏膜下肿瘤(SMT)，且经过CT等检查排除腔外生长、无肿大淋巴结，同时完善相关术前检查排除手术禁忌，与患者、家属充分沟通同意开展EFTR并签字，术中采用单钳道荷包缝合法对主动医源性穿孔进行修补。40例患者中男27例(67.5%)，女13例(32.5%)，年龄36～62岁，平均(52.5±6.0)岁，瘤体直径1.0～2.5 cm，平均(1.6±0.3)cm，部位：胃底25例、胃体14例，乙状结肠1例，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1器械 单钳道胃肠镜(日本PENTAX公司，型号EPK-i5000)、超声内镜(日本富士能公司，型号SP702)、海博刀(德国ERBE公司，型号O型)、Dual刀(日本OLYMPUS公司，型号KD-650Q)、钩刀(日本OLYMPUS公司，型号KO-8202R)、尼龙绳(日本OLYMPUS公司，型号MAJ-254)及释放器(日本OLYMPUS公司，型号HX-202-1)、金属夹(南京微创公司)、CO2泵、透明帽、注射针。

1.2.2治疗方法 术前经超声内镜检查提示SMT，且经CT等检查排除腔外生长、无肿大淋巴结，同时瘤体未侵犯浆膜层，行EFTR术完整切除病变，形成主动穿孔，术中立即采用改良单钳道跨越式荷包缝合法封闭。

既往尼龙绳联合金属夹完成荷包缝合法需通过双钳道内镜，操作困难且不易推广，随着内镜缝合方式的改进，目前应用较多的荷包缝合法需要先用活检钳将尼龙绳送到病变处，再次反复置入钛夹夹住尼龙绳，最后再利用尼龙绳释放器钩住并释放尼龙绳，整个过程费时且操作较困难，可能导致缝合失败。

本研究在上述缝合基础上进行改良，其步骤为：(1)尼龙绳需提前安装在释放器上，用单钳道内镜将金属夹经其活检孔在镜外夹住奥林巴斯尼龙绳，直接将尼龙绳送入需缝合部位，张开金属夹，贯穿尼龙绳并以尽量垂直角度夹住创面边缘约0.5 cm处组织，然后释放金属夹，见图1；(2)再次经内镜活检孔道继续置入金属夹，同时贯穿尼龙绳夹住创面边缘组织，以类似方法反复置入金属夹，夹住尼龙绳近远端及两侧，金属夹之间间距约为0.5 cm；(3)在内镜直视下通过尼龙绳释放器释放并收紧尼龙绳完成荷包缝合，见图2。

A：金属夹伸出内镜钳道先端部；B：金属夹打开并夹住尼龙绳；C：收紧尼龙绳

图1金属夹与尼龙绳安装

A：黏膜下肿瘤；B：EFTR术后主动穿孔；C： 荷包缝合法完全闭合创面

图2改良荷包缝合法修补穿孔

1.2.3术后处理 术后抽吸胃肠腔内气体并安置胃肠减压管，常规使用质子泵抑制剂抑酸、预防性抗感染、补液及营养支持治疗，密切观察患者腹部症状、有无发热、黑便等，评估有无术后并发症，术后出现腹痛者行腹部立卧位片了解有无膈下游离气体，无严重并发症者术后48 h可进食流质。分别于术后第1、2个月进行内镜随访，了解创面愈合。

2 结 果

2.1病理结果 手术均完整切除病变，并送病理冰冻切片，病理证实：切缘均为正常组织，胃底间质瘤25例、胃体间质瘤10例，胃体平滑肌瘤4例，乙状结肠脂肪瘤1例，瘤体平均直径(1.6±0.3)cm。

2.2术中情况 患者使用金属夹4～6个，尼龙绳1～2根，创面闭合成功率为100%，平均缝合时间为(5.6±1.5)min，术中2例患者出现明显气腹，予以右下腹穿刺排气后缓解，无中转外科手术。

2.3术后并发症情况 通过观察及监测患者的临床症状、体征及实验室相关指标，如：血常规、降钙素原等，了解术后并发症发生情况：术后5例患者出现24 h一过性发热(12.5%)，4例出现腹痛、腹胀(10.0%)，但均无明显腹膜炎体征，其中2例术后血常规示中性粒细胞值升高，予以三代头孢预防性抗感染治疗，腹痛症状及中性粒细胞值升高持续时间均未超过术后48 h，术后24 h复查腹部立卧位平片均无膈下游离气体。其中3例患者术中出血及创面较大，延长其禁食时间1～3 d，恢复流质饮食后患者未出现腹部不适等症状，无特殊不适者术后48 h恢复流质。本研究中均无术后腹膜炎、切口出血、迟发性穿孔等严重并发症发生。对上诉术后发生并发症患者在出院前1 d复查各项指标及腹部彩超或腹部立卧位片均未见异常，术后住院时间4～7 d，无修补失败及中转外科病例。

2.4术后内镜随访情况 术后1个月创面愈合可，局部可见瘢痕组织形成，其中4例金属夹及尼龙绳未脱落；2个月后内镜复查，创面愈合良好，无瘤体复发，仅1例患者可见1枚金属夹，期间患者均无腹痛、腹胀、呕吐等不适。

3 讨 论

SMT在过去主要采用外科手术，有学者主张直径大于30 mm的胃肠SMT需传统手术、外科腹腔镜或内镜联合腹腔镜切除[1-2]，但随着内镜技术不断发展，患者往往选择创伤小、痛苦少、手术时间更短、术中及术后并发症少的内镜治疗[3-4]。本研究40例患者超声内镜及CT检查提示SMT，无肿瘤浆膜层侵犯及淋巴结转移，行EFTR术完整切除病变，与外科手术相比，患者创伤小、术后恢复快、住院时间短。但出血、穿孔为其常见并发症，临床上积极摸索针对消化道穿孔安全的内镜下修补方法，因此及时有效闭合EFTR所致的主动医源性穿孔是手术成功的关键。

近年来，内镜下缝合技术及内镜缝合器械的研发成为近年来研究热点，常用的修补方法有金属夹修补、覆膜支架、金属夹联合尼龙绳、专用缝合器械(OverStitch、OTSC)[1-2]、阿波罗法等。金属夹已广泛运用于消化道出血、穿孔及内镜下治疗后创面处理，但创面直径超过30 mm时，仅借助钛夹往往很难满意缝合创面。而后两者相对金属夹而言，由于其价格昂贵、操作过程复杂、器械柔顺性较差、部分位置缝合较困难等不易被临床普及[5-6]。

早在2003年日本学者MATSUDA等[7]首次通过双钳道内镜联合尼龙绳和钛夹对拢式缝合巨大黏膜缺损。HACHISU等[8]报道使用双钳道内镜将2个金属夹和1个可分离套圈，即：“圈-夹法”闭合EMR术后巨大黏膜缺损，2013年SHI等[9]报道经内镜用金属钛夹及尼龙绳对拢缝合创面，间断夹闭整个创面，但上诉方法由于操作较复杂，设备要求较高，耗时较长，临床上广泛开展较困难。近年来荷包缝合法层出不穷，过去尼龙绳联合金属夹完成荷包缝合法需通过双钳道内镜，操作困难且不易推广，随着内镜缝合方式的改进，目前应用较多的荷包缝合法需要先用活检钳将尼龙绳送到病变处，再次反复置入钛夹夹住尼龙绳，最后再利用尼龙绳释放器钩住并释放尼龙绳，整个过程费时且操作较困难，可能导致缝合失败[10-11]。

本研究采用改良的单钳道内镜荷包缝合法，其优势在于：(1)利用单钳道内镜操作，同时缝合所使用的金属夹及尼龙绳价格较低廉，适合临床推广；(2)尼龙绳提前安装在释放器上，较过去荷包缝合法在收拢尼龙绳前，需要利用尼龙绳释放器钩住并释放尼龙绳，该步骤耗时，且不易钩住尼龙绳，最终导致缝合失败；(3)金属夹经内镜活检孔在镜外夹住尼龙绳并直接送至缝合部位，张开金属夹，贯穿尼龙绳夹住创面边缘组织，释放金属夹，随后再次反复置入金属夹，较过去单钳道荷包缝合定位更准确、操作步骤减少、时间缩短，减少更多气体、胃肠道分泌液漏入腹腔，减少患者腹胀等症状，降低腹腔内感染的发生。本研究缝合方法体会：(1)依据穿孔直径选择大小合适尼龙圈；(2)金属夹数量在3～6个为宜，且金属夹的间距应大致保持一致，利于尼龙绳可更好闭合穿孔，同时着力更均匀；(3)金属夹应尽量垂直夹住创面及其边缘组织，保证其稳定性。

改良的单钳道荷包缝合法有效闭合穿孔是安全、有效的。本研究小组自开展该技术以来，无因出血、穿孔等并发症中转外科患者，进一步证明了借助单孔内镜下联合金属夹与尼龙绳缝合方法闭合EFTR术后消化道壁缺损是有效的，值得推广。

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