血脂控制水平对冠状动脉支架内内膜增生及增生程度的影响*

张荣先，莫显刚，李 伟，王 华，李洁琪，奚雪梅

(1.成飞医院内一科，成都 610091；2.贵州医科大学附属医院综合病房，贵阳 550004；3.贵州医科大学附属医院心内科，贵阳 550004；4.四川大学华西医院心内科，成都 610041；5.贵州医科大学图书馆，贵阳 550004)

随着生活水平的提高和生活方式的改变，冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)的发病率和病死率逐年上升，严重威胁人类健康[1]。目前，经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)技术作为CHD最为有效的治疗手段，已在全球广泛开展[2]。然而，大量临床实践发现PCI技术始终存在一个难题，即支架内内膜增生，其可引起心绞痛，严重影响患者生活质量，增加患者经济负担，甚至危及生命[3-4]。目前，冠状动脉支架内内膜增生发病机制尚不明确[5-6]。近期，研究发现血脂异常可能与冠状动脉支架内内膜增生有关[6-7]，但关于血脂水平与冠状动脉支架内内膜增生程度的相关性研究甚少。本研究拟探讨血脂控制水平对冠状动脉支架内膜增生及增生程度的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择贵州医科大学附属医院和华西医院心脏介入中心2013年1月至2015年12月确诊CHD且行PCI治疗患者523例，术后所有患者均予以常规抗聚、降脂等治疗，且于术后1年复查冠状动脉造影和血脂水平。根据造影结果评价冠状动脉支架内膜增生情况分为增生组和非增生组，增生组根据内膜增生程度分为轻度、中度及重度3组。

1.2方法

1.2.1收集临床基础资料 详细记录患者一般情况，如年龄、性别、有无糖尿病、高血压、吸烟史、既往心肌梗死病史等；治疗情况，如术后降脂情况，他汀药物使用种类、剂量等；冠状动脉支架参数，如直径、长度等；血脂控制水平，所有患者均在PCI术前及术后1年采集空腹静脉血液标本，并检测血脂水平，如总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，并计算非高密度脂蛋白胆固醇(non HDL-C，non HDL-C=TC-HDL-C，单位mmol/L)。

1.2.2评价冠状动脉支架影像学 每位研究对象造影结果分别由两位经验丰富的介入科医师进行分析和评价，当意见分歧时，以上级医师提出诊断意见为准。冠状动脉支架内内膜增生程度分级标准具体如下：内膜轻度增生(管腔内径减少小于25%)、内膜中度增生(管腔内径减少25%～<50%)、内膜重度增生(管腔内径减少大于或等于50%)。比较冠状动脉支架内内膜增生程度相关指标之间的差异，明确血脂控制水平与冠状动脉支架内膜增生程度的相关性。

2 结 果

2.1一般资料比较 共纳入523例患者，70例(13.4%)复查冠状动脉造影符合支架内内膜增生诊断标准，其中轻度增生34例(48.6%)，中度增生19例(27.1%)，重度生17例(24.3%)。组间比较，年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟史、既往心肌梗死病史、冠状动脉支架参数等差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2血脂水平与冠状动脉支架内内膜增生的关系 非增生组PCI术后TC、TG和 non HDL-C显著低于非增生组术前比较和增生组术后水平(P<0.05)，但增生组术后TC、TG和 non HDL-C水平与术前差异无统计学意义(P>0.05)。LDL-C和HDL-C在增生组和非增生组术前与术后水平差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。

A：TC水平；B：TG水平；C：non HDL-C水平；a：P<0.05，与非增生组术前和增生组术后比较。

图1血脂水平与冠状动脉支架内内膜增生的关系

2.3血脂水平与冠状动脉支架内内膜增生程度的关系 轻度增生组PCI术后TC水平显著低于术前，且明显低于中、重度增生组术后水平(P<0.05)，但中、重度增生组术前与术后TC水平差异均无统计学意义(P>0.05)。轻、中度增生组PCI术后non HDL-C水平显著低于术前(P<0.05)，且中度增生组PCI术后non HDL-C水平明显低于重度增生组术后水平(P<0.05)，但却显著高于轻度增生组术后水平(P<0.05)。重度增生组术前与术后non HDL-C水平差异均无统计学意义(P>0.05)。TG、LDL-C和HDL-C在3组间术前与术后水平差异均无统计学意义(P>0.05)，见图2。

A：TC水平；B：non HDL-C水平；a：P<0.05，与轻度增生组术前和中、重度增生组术后比较；b：P<0.05，与中度增生组术前和轻、重度增生组术后相比比较

图2血脂水平与冠状动脉支架内内膜增生程度的关系

2.4多因素Logisitic回归分析结果 校正年龄、性别、有无糖尿病、高血压、吸烟史、既往心肌梗死病史、冠状动脉支架参数等相关因素后，行多因素Logistic回归分析，结果显示TC、TG和non HDL-C水平是冠状动脉支架内内膜增生的独立危险因素，而TC和non HDL-C水平是冠状动脉支架内内膜增生程度的独立危险因素。

3 讨 论

目前，PCI是治疗CHD最基本、最主要的方法[2]。随着PCI技术的普及，大量临床实践发现该技术存在不足之处，即PCI术后冠状动脉支架发生再狭窄比例高达30%～50%，严重影响其远期疗效[8]。随着基础与临床研究的进展，以及PCI技术本身的进步，PCI预后得到进一步改善，尤其是药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES)的问世，成为冠心病介入治疗史上一重要里程碑，大大降低了短期内冠状动脉支架再狭窄的发生率[9]。然而，研究发现DES应用短期内可降低再狭窄的发生率，但长期却导致内皮化不全以及新生动脉粥样硬化，引起冠状动脉支架内不同程度的内膜增生，可能再次引发急性心血管事件[10]。DES植入早期，内膜受到抑制，但随着支架表面药物的耗尽，DES内膜将出现爆发式增生，即所谓的“晚期追赶现象”[11]。 冠状动脉支架内内膜增生可能涉及多种病理生理机制，如血管内皮细胞损伤、炎症反应、血管平滑肌细胞过度增殖与迁移，血管新生内膜组织过度增生等[12-14]，但研究发现冠状动脉支架内内膜增生组织病理学结构与典型动脉粥样硬化斑块结构类似，且向富含脂质斑块结构转化[15]，说明PCI术后冠状动脉支架内内膜增生与血脂水平有关。本研究结果显示冠状动脉支架内内膜非增生组术后血脂水平如TC、TG和non HDL-C显著低于术前，而增生组术前术后血脂水平差异无统计学意义(P>0.05)，表明PCI术后血脂控制水平可能影响了PCI冠状动脉支架内内膜增生，该结论与以往研究结论相似[16-17]。研究发现高脂水平易引起机体功能与代谢紊乱，导致血管内皮受损、炎症反应、氧化损伤，从而直接或间接参与动脉粥样斑块形成的病理生理过程[6-7]，说明PCI术后血脂控制水平是否理想可能直接或间接参与冠状动脉支架内内膜增生的过程。

以往研究多集中在血脂水平与冠状动脉支架内内膜增生的关系研究，极少关注血脂控制水平与冠状动脉支架内内膜增生程度的相关性。本研究结果显示轻、中度增生组PCI术后TC和non HDL-C水平显著低于术前，而重度增生组PCI 术前和术后血脂水平差异无统计学差异(P>0.05)；另外，中度增生组术后TC和non HDL-C水平虽显著低于重度增生组术后水平，但却明显高于轻度增生组术后水平，说明TC和non HDL-C不仅是冠状动脉粥样硬化的危险因素，参与冠状动脉支架内内膜增生，而且与内膜增生程度有关。PCI术后血脂控制水平控制越好，冠状动脉支架内内膜增生程度越低，反之冠状动脉支架内内膜增生程度越严重。近年来，血管内超声和光学相干断层显像研究表明冠状动脉支架内新生粥样斑块是药物洗脱支架内内膜增生的重要原因，且内膜内侧支架小梁周围出现大量泡沫细胞，伴或不伴钙化斑，进一步说明冠状动脉支架内内膜增生与血脂代谢或血脂控制水平有关[18]。因此，冠状动脉支架内新生内膜动脉粥样硬化被认为是晚期冠状动脉支架失败的重要病理生理基础之一，其中血脂控制水平是导致晚期冠状动脉支架失败的危险因素[19]。一方面，TC和non HDL-C颗粒较小，易渗入血管内皮下，或直接损伤血管内皮细胞，促进粥样斑块形成，引发相关炎症的级联反应，推动动脉粥样硬化的发生、发展[20]；另一方面，TC和non HDL-C可引起凝血功能改变，促进动脉血栓形成，刺激黏附分子表达，促使白细胞黏附、聚集，导致血管炎症，进一步加重动脉粥样硬化程度[21]，而且non HDL-C是致动脉粥样硬化性胆固醇的主要形式，是一项评估患者心血管病风险和疗效的有效指标[22]，而本研究结论进一步提示non HDL-C可能参与动脉粥样硬化和冠状动脉支架内内膜增生的病理生理过程，且与内膜增生程度密切相关，该结论与以往研究相似[16-17]。然而，与以往结论不同的是[23]，本研究 LDL-C和HDL-C水平与冠状动脉支架内内膜增生无关，也未影响冠状动脉支架内内膜增生程度，其具体原因尚不清楚，需进一步研究予以明确。

本研究存在以下局限：(1)符合纳入标准的病例较少，可能导致统计学差异，未来需进一步加大样本量，提高统计力度；(2)随访时间较短，可能影响最终的结果，未来需进一步延长随访时间，降低随机误差；(3)本研究属回顾性研究，纳入对象的基线资料可能存在某些不可控因素或干扰因素影响分析，未来需设计前瞻性研究进一步分予以验证。

综上所述，PCI术后TC、TG和 non HDL-C高水平是冠状动脉支架内内膜增生的危险因素；且TC和non HDL-C水平越高，冠状动脉支架内内膜增生情况愈重。因此，PCI术后密切监测血脂水平，指导和调整患者降脂治疗，降低冠状动脉支架内内膜增生发生率或其增生程度，避免冠心病患者PCI术后严重不良事件。

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