一例五次手术脑积水患儿护理体会

周 霞

（四川大学华西医院上锦医院，四川 成都 610041）

脑脊液主要由脑室脉络丛产生，充满于脑室和蛛网膜下隙，无色透明，成人总量约150ml，每日分泌量为400-500ml。[1]婴幼儿儿脑脊液总量目前没有明确的规定。

脑积水在婴幼儿及成人临床较为常见的疾病，其发病原因主要是脑脊液在循环吸收或生成过程中发生异常，造成脑脊液含量过多而导致颅内压增高，进而造成蛛网膜下腔增大和脑室扩大。脑积水临床表现为视力下降，呕吐、头痛、大脑功能障碍等，严重的患者还可出现全身抽搐[2，3]。目前，脑积水以手术治疗为主，保守治疗以安置腰大池引流管为主，根据患者影像学情况进行选择治疗方案，术后护理尤为重要，促进患者病情早日康复。现将我科一例2+月脑积水患儿行五次手术的护理体会总结如下：

1 病情介绍

患儿女，年龄：2+月，因患儿精神差，前囟膨隆入院，诊断为：脑积水。完善相关术前检查后2017-2-17行透明隔，基底池造瘘术，术后患儿恢复良好办理出院。出院后患儿偶有发作性四肢及颈项强直，伴上肢屈曲握拳，头偏向一侧，伴双眼凝视，吐奶（稍成喷射性），持续约数分钟后自行缓解，其后加大抗癫痫药物后不再复发，复查脑脊液提示再发脑积水。于2017-4-18行右侧脑室内囊肿切除术+囊肿造瘘术+右侧脑室造瘘术。术后予抗感染，补液，抗癫痫等处理后好转出院。患儿再次因脑积水于2017-5-10在全麻下行左侧脑室造瘘术+脓肿引流术+脑室外引流。术后予抗感染等治疗，好转后出院。患儿无明显诱因出现昏睡，纳差，吐奶等不适，行头部MRI示：脑积水。于2017-6-1行四脑室囊性占位切除术+四脑室造瘘+颅底重建术，术后转ICU继续治疗。期间主管医生查房：患儿前囟膨隆，触之张力稍高，可见头皮表浅静脉稍扩张，落日征，颈软无抵抗，余神经系统查体无法配合，2017-6-16行脑室腹腔分流术。术后返回病房继续治疗。

2 护理

2.1 手术前护理

预防术中感染，遵医嘱予备皮（用常规洗发露和爱护佳消毒液清洗皮肤各两次），合血，做皮试，做术前宣教。

2.1.2术前常规禁饮禁食，因患儿年龄小，需向患儿家属做好健康宣教，以防术后呕吐出胃内容物引起呼吸道窒息。

2.1.3家属心理健康宣教

主管医生向患儿家属行常规术前谈话，涉及多方面的内容：比如：手术方式，手术方案，术中可出现的的问题，术后不良反应，以及手术后的并发症等。虽然患儿年龄小，不会表达个人想法。但是由于患儿数次手术后仍反复发作脑积水，家属心理复杂，每次谈话内容很敏感，作为护理人员需尽最大努力来安抚患儿家属情绪。同时还要关心患儿家属心理情况。医护人员及时向患儿家属做心理护理，行相关手术前，手术后的健康宣教，及时和患儿家属行有效沟通，解答患儿家属对护理方面的疑问，确保患儿家属能够理解交谈内容。对患儿手术治疗予以家属的心理支持，力争患儿家属能积极参与手术治疗及护理，促进术后恢复[4]。

2.1.4 PICC管道维护

由于患儿穿刺困难，患儿带入右侧腹股沟深静脉置管，采用生理盐水，药物，生理盐水，肝素钠的模式进行冲洗管道。每天Q6H用（0.9%生理盐水250ml和一支1.25万U单位肝素钠）配置的稀释液10ml+0.9%NS10ml进行脉冲式冲封管，以确保深静脉置管的安全性。PICC管道相关感染是最严重的并发症，导管相关感染的危险因素有：无菌技术操作、置管技术、导管留置时间、置管部位细菌的定值情况，患儿免疫功能和健康情况等，与更换敷料，管道冲洗等环节密切相关，为减少感染的发生，就需要保证环境的清洁度，定期进行空气消毒，严格无菌操作。[5]导管堵管是PICC最为常见的并发症，堵塞的原因有血凝或药物沉积，预防堵管措施有：注意药物配伍禁忌，输注大颗粒药液后及时冲管，液体输入完毕后予脉冲式正压封管。

2.2 术后护理

2.2.1严密观察病情变化

患儿的术后颅内出血一般发生在术后24小时内，遵医嘱予安置心电监护及吸氧1升/分。同时应严密观察患儿的神志、瞳孔、生命体征变化情况,以及是否有头痛，喷射性呕吐的表现。[6]Q2H做好护理记录。

2.2.2护理人员操作中严格执行无菌操作

患儿手术后有皮下/脑室引流管，护理人员在操作过程中必须严格执行无菌操作，避免污染引流瓶的端口，以免造成颅内感染。带管期间，头部伤口敷料若污染，医生在更换伤口敷料时也必须严格无菌操作。

2.2.3严密观察引流液的颜色、性状和量

术后要严密观察患儿引流液的颜色，性状及量。要妥善固定患儿的引流管，保持引流管通畅，随时观察引流管内的水柱波动情况，避免打折，扭曲、堵塞。引流液量控制在一定量范围内，颜色应由深逐渐变浅，若引流液突然变为血性或者鲜红色，或是引流量突然增大，则立即通知医生处理，及时做好护理记录。

2.2.4预防导管脱落，做好健康宣教

手术后患儿因各种原因会导致哭闹、烦躁等原因，引流管（PICC管道、术后皮下/脑室引流管及尿管）需固定稳妥。外出行影像学检查以及Q1H协助患儿翻身时，都必须夹闭引流管，以防逆行感染，各项活动结束后必须打开引流管，并妥善固定。对患儿进行导管脱落危险因素评分，患儿系高度脱落危险，床头贴导管脱落危险标示，同时向患儿家属做好导管护理的健康宣教，带管期间若伤口引流管不慎脱出，患儿家属必须及时通知护理人员，护理人员立即予无菌纱布覆盖伤口，以防出现颅内感染。[7]立即通知医生处理伤口，并做好护理记录。

2.2.5日常生活护理

患儿由ICU转回病房后，科室间的护理人员需做好各种管道（尿管，皮下/脑室引流管）的交接班。对患儿进行日常生活能力评定，跌倒/坠床危险因素以及压疮危险因素进行评估，患儿系重度依赖，跌倒/坠床，压疮高危人员。护理人员需协助患儿翻身，保护受压皮肤。向患儿家属做好跌倒/坠床，以及压疮知识的健康宣教。同时每天加强口腔护理及尿管护理，一天两次，预防感染。指导患儿家属做好基础生活护理，如：洗脸，擦洗身体等。患儿进食流质饮食后，予以抬高床头15-30°，并且将患儿头偏向一侧，预防呕吐引起窒息。

3 小结

脑积水患者病情容易反复，并发症比较多：引流管梗阻，感染，分流过度等。即便患儿出院，患儿家属护理也很重要。出院前向患儿家属交代注意事项：密切观察患儿有没有头痛，呕吐（喷射性），精神差，有无癫痫发作。同时抗癫痫的药物必须按医嘱口服，不得漏服。若病情发生变化，及时就诊。本例患儿从发生脑积水到2017年6月，已经经历了五次手术，前几次手术效果不佳，最后进行脑室腹腔分流术后，脑积水的并发症得到了控制，患儿出院已有半年有余，未再见患儿家属前来咨询。由此可见，此次手术对患儿康复起重要作用，同时也减轻了患儿家属的焦虑情况。