护理风险管理在肿瘤放化疗胃肠肿瘤病区的应用评价

张淑琴

（武汉大学中南医院 ，湖北 武汉 430071）

护理风险是指在护理过程中可能直接或间接导致患者伤残或死亡的有害因素,具有不确定性、风险性高和严重后果等特性。强化护士的风险意识，加强风险管理，是降低护理不良事件发生率，提高护理质量的重要途径，也是护理管理者所面临的重要课题。我科自2017年来，将护理风险管理模式应用到科室的护理管理中，降低临床不良事件的发生率、减少护理纠纷,报告如下：

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

将 2017 年1月 ～ 2017 年6月的800 例患者作为实验组，实施护理风险管理。2016年收治的847例患者作为对照组, 按放化疗常规护理。实验组800例患者，其中年龄20～89岁，平均年龄（45.5±7.4）岁；胃癌235例，结直肠癌396例，肝癌90例，其他肿瘤79例。对照组847例患者，其中年龄22～87岁，平均年龄（44.7±7.1），胃癌255例；结直肠癌378例，肝癌96例，其他96例。两组患者在年龄 、病种及病情等方面比较，差异无显著意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组实施放化疗常规护理方法及质控方法，实验组运用护理风险识别技巧,注重护士人文关怀能力，将护理风险管理应用于病房管理之中。

1.2.1 加强护理风险评估，对新入院的患者，实施跌倒、坠床、管道滑脱、疼痛、营养风险筛查等评估；非步行入院的患者进行Braden评分。对存在护理风险的,采取相应的防范措施并签署患者安全健康教育告知书；对重点时段（周末、节假日、中午、夜间）、重点病人（新病人、危重病人、年老体弱患者）加强监管；对新入职的护士加强培训与带教；对营养风险评估得分≥3分的患者，给予适当的营养干预。

1.2.2 健全各项规章制度，制定突发意外事件的应急预案及演练,保证人人掌握。

1.2.2.1院内跌倒是我国常见的不良事件，同时也是大于65岁老人的首位伤害原因 。导致患者跌到前三位的疾病种类分别是肿瘤相关疾病、循环系统疾病以及内分泌、营养和代谢疾病。另外，如果肿瘤患者发生跌倒,会造成二次伤害,严重的导致脑出血，甚至危及患者的生命 。根据唐玲等对肿瘤患者跌倒原因分析研究发现，跌倒的发生除与疾病本身和使用药物密切相关外，肿瘤患者主要集中在进行放化疗治疗期间，跌倒发生的高危时段为 4:00AM-8:00AM 和 8:00PM-0:00AM；年轻护士值班时。针对这些情况，对年轻护士定期组织跌倒评估、预防措施、应急预案等相关知识的培训，增加重点时段人手及巡视力度；加强患者放化疗期间的健康教育及营养补充，提高管理能力。

1.2.2.2 有研究表明，恶性肿瘤患者是自杀的高危人群，近年来自杀死亡率呈现增高的趋势 。研究发现，恶性肿瘤病人自杀意念的发生率为53.7% ，远远高于普通人群，也高于先前的研究，其中男病人占32.9% 女病人占67.1%。因此，临床护理工作中，重视病人的主诉、对疼痛的耐受程度、对放化疗的反应，关注患者的心理问题，适当进行心理测评与心理干预，重视护士人文关怀能力的培养，加强护患沟通，培养良好的护患关系。争取家属及社会更多的支持；同时加强对护士进行自杀不良事件的应急预案的培训。

1.2.2.3 国内90%以上的住院患者接受静脉输液治疗，在输液过程中，给药差错、药物外渗、静脉输液并发症等药品不良事件高发 。对新型药物，医护一起学习，制定最佳的给药方案与路径，并充分告知患者可能存在的风险，规范药物配置，静脉输液用药由静脉药物配置中心（PIVAS）统一配置。化疗药、靶向药由高年资护士给患者给药，进行心电监护，观察患者生命体征的变化并记录，加强巡视，客观准确地记录不良反应并上报。针对药品不良反应，加强应急预案的演练。

1.2.2.4 肿瘤患者病情重，胃管、腹腔引流管、胸腔引流管、中心静脉导管等各种管道很多，增加导管滑脱的风险。对每一位留置导管患者，做好导管滑脱危险因素的评估，得分≥2分者，床头挂警示标识并落实相应护理措施；得分≥10分者，建立防范登记表，每周至少评估1次，护士长检查措施落实情况；得分≥20分者，及时上报护理部，由护理部查看病人并提出指导意见。

1.2.3 规范护理文件书写，遵守操作规范，加强急救技能的培训，做好抢救仪器、药品的管理。

1.2.3.1对年轻护士进行护理文件书写规范授课。

1.2.3.2 科内选拔操作员参加院内培训后再对科内职工进行培训与考核，保证人人过关。1.2.4 提高护士的风险防范意识，加强护理风险的监管

1.2.4.1将高危患者纳入交接班重点内容，通过微信群让全体医务人员知晓，并做好床边提示标识，对患者及家属进行反复健康教育，不定期检查患者及家属的掌握情况。

1.2.4.2 采用分权式管理方法，让每个护士参与到质控管理中来。

1.3 评价指标

对两组患者护理不良事件发生率、护理文件书写评分及护士急救技能考核成绩、患者满意度等指标进行评价。

1.4 统计学方法

使用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析，以均数±标准差（±s）对计量资料进行描述；采用例数和百分数对计数资料进行描述，计量资料采用 t 检验，计数资料采x 2检验, 显著性水平α=0.05，P≤0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 护理风险管理前后患者营养筛查落实率比较

结果显示实施护理风险管理后，放化疗胃肠肿瘤病区营养筛查落实率明显高于实施前（P＜0.05 ），差异均有统计学意义。见表1

表1 护理风险管理前后患者营养筛查落实率比较

2.2 护理风险管理前后患者不良事件发生例数比较

结果显示实施护理风险管理后，放化疗胃肠肿瘤病区护理不良事件的发生率均低于实施前（P＜ 0.05 ），差异均有统计学意义。见表2

表2 护理风险管理前后患者不良事件发生例数比较

2.3 护理风险管理前后护理文件书写评分比较

结果显示实施护理风险管理后，护理文件书写治疗高于实施前（P＜0.05 ），差异具有统计学意义。（说明：护理文件书写评分是来自于质控员与护士长每月检查30份病历所得的平均分为标准，±s）见表3

表3 护理风险管理前后护理文件书写评分比较

2.4 护理风险管理前后护士急救技能考核成绩比较（X±s） 结果显示实施护理风险管理后，护士急救技能高于实施前（P＜0.05），差异具有统计学意义。见表4

表4 护理风险管理前后护士急救技能考核成绩

2.5 护理风险管理前后患者满意度 结果显示实施护理风险管理后，患者满意度高于实施前，但是（P＞0.05 ），差异没有统计学意义。见表5（患者满意度采用医院护理服务满意度调查量表调查，每月随机发放）

表5 护理风险管理前后患者满意度

3 讨论

3.1 放化疗肿瘤病区应用护理风险管理的必要性

我国癌症中心数据 显示，2015年新增癌症病例约429万例，全国癌症发病率313.28/10万。癌症患者人数上升，肿瘤病房不断扩大，护士人力资源严重不足，肿瘤专科护理知识缺乏，而肿瘤患者病情重，变化大，合并症多，存在很大安全隐患。肿瘤病房引入护理风险管理，护士通过运用护理风险识别→风险评价→风险处理→效果评价等护理风险管理程序，减少或降低风险。

3.2 本研究结果显示，实施护理风险管理有助于改善患者营养不良状况，提高患者的生活质量，降低护理不良事件的发生、提高护理病历书写质量及抢救技能。

3.2.1研究表明，营养风险评估早期筛查有助于识别营养风险，尽早干预，提高患者生活质量。

3.2.2护理风险管理降低不良事件的发生率，注重与患者的沟通，实施人文关怀, 让患者感受到生理与心里的支持，树立起战胜疾病的信心，放弃自杀念头。遵守操作规程与静脉治疗规范，严格控制输液滴数，观察药物不良反应，及时处理，有效降低药品不良反应。

3.2.3 规范护理文件书写可以有效规避潜在的护理纠纷与法律风险。