纱布-透明敷料非接触式导管固定在腰大池持续外引流中的护理体会

吴 萍，沈 凤，金玉兰

（上海市宝山区中西医结合医院，上海 200090）

1 资料和方法

1.1 一般资料

36例神经外科住院患者，其中男性25例，女性11例，男：女=2.27：1.00，年龄最小17岁，最大76岁，中位年龄44岁，常规行腰大池持续外引流术，置管原因：颅内感染8例，自发性蛛网膜下腔出血23例，脑脊液漏 5例，均由有经验的神经外科医师操作，置管时间1～2周。

1.2 手术方法

所有患者均经神经外科临床专科医师诊治，有腰大池持续外引流指证。使用Medronic腰大池引流套件在床旁操作。由一名有经验的医师操作，一名医师及一名专科护士协助，穿刺定位于腰3～腰5椎间隙，常规消毒铺巾，局麻后先使用细腰穿针穿刺，成功后标记穿刺深度，换腰大池置管针，循原针道进针，突破感明显后，拔除内针芯，此时可见脑脊液流速较快，提示通畅，即置入引流管，向尾侧置入深度约15cm，保持置管位置，拔除穿刺针，引流口缝合1针，并固定引流管，接脑室引流瓶套件；引流管与腰背部皮肤接触部分全程用纱布包裹，注意避免褶皱，也不宜包裹太厚，沿背部偏一侧向该侧肩峰走行，最后运用大透明敷料贴敷固定于腰背部，后续治疗按神经外科常规进行。

1.3 术后处理

严密观察神志、瞳孔、生命体征、颅内压，每天记录脑脊液引流量，性状，隔天查脑脊液常规生化及细菌微生物培养。每天翻身时注意观察腰背部引流管位置及皮肤状况，隔3日引流管穿刺点换药，并更换纱布及透明敷料。

2 护理

2.1 心理护理

神经外科住院患者，除意识有不同程度障碍者之外；绝大多数清醒患者，对腰大池引流术或多或少会有一定恐惧心理，有的甚至 误认为“抽骨水”，会影响劳动力。有些患者因为较长期住院、病情迁延不愈、间歇性发热、情绪不稳定、治疗费用问题等一系列因素，可能对腰大池引流术有抵触心理。因此，术前、术中、术后的心理护理至关重要，不仅能让患者了解该操作的必要性、重要性及客观疗效，更关键的是让患者了解相关注意事项，能积极配合治疗，从而起到事半功倍的效果。

2.2 术后护理

①神志、瞳孔、生命体征、颅内压监测 宜每小时做好详细记录，对于病情不稳定患者，更应该时刻注意病情变化，对于瞳孔出现两侧不等大，对光反射由灵敏变为迟钝甚至消失，而患者意识明显变化，呼吸节律异常，血压波动较大等情况，高度怀疑引流过度或出现颅内新的情况比如脑疝、再出血等，要立即暂停引流，马上通知临床医生诊视患者。对于去骨瓣减压的患者，尤其注意引发反常性脑疝的可能，有报道[1]认为形成此类脑疝的原因并非真正的颅内压增高，而影像学常显示弥漫性脑肿胀、中线结构移位、环池不清、中脑受压等假性颅内压增高表现，实际上是一种低颅压所致的反常性脑疝表现。②体位与引流管 神经外科患者较多采用平卧位，头部略抬高20°～30°，由于腰大池持续引流是开放式的，所以在较大体位变动时，宜暂停引流，翻身到位后，再开放引流。每次翻身后应该核实引流管位置有无变动，各接口有无脱落，谨防脱管，脑脊液渗漏等。腰大池引流所接的脑室引流瓶是一相对密闭的套件系统，整个引流管线路应保持通畅，脑室引流瓶取垂直位。引流瓶要处于双外耳道假想连线与其上方18cm之间，过高不利于引流，颅内压增高，过低则过度引流，引起低颅压[2]。③引流量、脑脊液性状及生化指标 首次引流量一般在50ml左右，次日可达150～250ml或更多，注意脑脊液颜色及浑浊度，及时留取标本做脑脊液常规及生化，必要时涂片培养，关注化验结果。④引流不畅或堵管 是最常见的拔管或重置导管的原因，堵管常发生在引流导管蛛网膜下腔端，其发生机制可能存在2个因素：引流导管蛛网膜下腔端口被纤细的马尾神经根末梢或其他纤维组织堵塞，蛋白质或血细胞含量升高引起脑脊液黏度增高[3]。一旦出现引流量无变化，挤压引流管水柱无位置改变，往往提示引流管堵塞。可抽取5ml生理盐水，严格无菌的前提下，尝试冲洗导管，一般都能疏通导管；若不成功，可轻轻拔出引流管1～2mm或轻轻左右转动引流管几次，往往能解决问题。

2.3 皮肤护理

有研究认为置管时间1周左右，最长不能超过3周。我科腰大池引流常规可放置1～2周。由于留置时间较长，而危重症患者相对较多，有些患者因为神志昏迷、肢体瘫痪、镇静镇痛、长程亚低温治疗等因素，皮肤受压部位活动少，血液循环不良，容易产生不同程度的导管路径附近皮肤损害，因此定期翻身尤显重要，务必注意皮肤护理。引流管穿出皮肤处隔2～3日换药，各重要接口注意消毒保护，以避免逆行性感染。我们采用纱布-透明敷料非接触式导管固定，不仅减少患者的皮肤不适感，减轻引流管硅胶材料对皮肤的刺激，纱布层也起到吸收汗液的作用，一定程度上减少引流管移位的风险。另外，由于配合使用透明敷料，引流管移位，脱管的现象能早期发现。透明贴可以使医护人员更加直接地观察到穿刺点及体外引流管及周围皮肤组织的情况，避免炎症及压疮的发生。

2.4 中医护理

脑脊液中某些有害蛋白的浓度与患者临床预后成正相关，因此通过持续引流，可有效减少有害物质对脑组织的损害，改善病情转归。中西医结合是我科特色，我们采用耳穴埋豆，取穴脑、肺、肾，作为腰大池持续引流术的辅助性治疗；起到一定的镇静安神，通络止痛的作用，对于一些老年患者，还有促进消化、改善睡眠的功效。该疗效稳定，也提高了护患之间的信任感及患者的满意度。

3 结果

36例患者经腰大池持续引流后，病情均稳定或日趋好转。无危及生命的严重并发症发生；无脱管或引流管移位，穿刺点无脑脊液渗漏；无导管相关的皮肤过敏、压疮等不良事件发生，引流管通畅率100%。

4 小结

腰大池持续外引流术是神经外科常用的手术操作，具有创伤不大，能持续引流、引流量可控、可鞘内注射、疗效可靠等优点。运用纱布-透明敷料非接触式固定能有效的固定引流管，减少皮肤不良刺激，减少过敏性皮肤炎症、皮肤压疮的发生，且不影响导管通畅率，值得临床推广。