应用穿支皮瓣修复1例Devic病致压疮患者的术后护理

王英皎，王杰

（1.沈阳医学院附属中心医院 手外4科，辽宁 沈阳 110024；2.中国医科大学第一医院，辽宁 沈阳 110000）

压疮患者的组织缺损是临床常见问题，较浅的组织缺损通过换药和清创有可能治愈，但较深组织缺损往往数月甚至数年不愈合。穿支皮瓣是近年来提出的新概念，是皮瓣移植技术又一新发展[1，2]。近年来，随着对穿支皮瓣解剖的认识加深，穿支皮瓣开始得到重视并被应用于修复四肢、胸部及头面部等创面。我科对一例压疮Ⅳ度患者予以穿支皮瓣修复，术后取得较满意效果，现将护理体会报道如下。

1 一般资料

患者 女，61岁，于2008年患视神经脊髓炎（德维克病Devic），腰部以下截瘫，左眼睑下垂，视力丧失，口服泼尼松治疗，效果欠佳；患者骶尾部感染伴溃疡形成，2015年4月外院治疗3个月，感染加重伴皮肤缺损。2015年8月17日转入沈阳医学院附属中心医院手外科继续治疗。入院时患者腰部以下截瘫，骶尾部见一溃疡创面，直径10 cm，深达骶骨，内见炎性肉芽，可见窦道；追问病史20 d前于外院住院时发现下肢深静脉血栓形成。诊断：Ⅳ度压疮；Ⅳ度压疮伴溃疡形成；视神经脊髓炎（德维克病）；双下肢血栓形成。应用臀上动脉皮肤穿支皮瓣修复创面。

2 临床护理

2.1 术前心理护理及准备

患者长期卧床，压疮久治不愈，并且视神经脊髓炎是临床上难以治愈的疾病，病程长，易复发。患者伴有发热、偏瘫、双目失明，严重破坏了患者生活模式及生活规律，对患者的心理创伤较大。护理人员应给予语言鼓励，消除其恐惧、焦虑感，做好健康宣教，使患者在积极气氛中以乐观的态度接受治疗。完善术前常规检查，用彩色多普勒定位穿支血管蒂部做明显标记并予以保护，做好供区皮肤的护理[3]。做好术区及皮瓣供区备皮、清洁工作，排除供区皮肤病及溃疡性创面，确保供区皮肤完好。

2.2 高热护理

因患者持续发热，按医嘱给予退热药并及时给予物理降温，按医嘱补液。

2.3 术后基础常规护理

⑴术后补液。应根据尿量、血流动力学指标、中心静脉压、脉压等来调配输液量、速度及液体成分比例，避免出现水中毒和电解质紊乱。⑵密切观察患者全身皮肤黏膜有无异常出血点及创口边缘渗血情况，及时发现由于术后应用低分子肝素抗凝治疗引起的出血反应。⑶鼓励指导患者进行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，定时翻身扣背，预防肺部并发症。⑷患者术后绝对卧床休息10d。⑸皮瓣局部用60W烤灯照射保暖，灯距30～40cm。绝对卧床可保证吻合口的张力，利于吻合口的愈合。防止因活动而引起血管痉挛，因痉挛易造成血管栓塞，影响皮瓣成活。⑹术后予俯卧位、侧俯卧位交替进行，极度不舒适时可给予仰卧位，但要避开穿支皮瓣蒂部受压，以免影响皮瓣血运循环。⑺病室准备。室内禁烟，室温保持在22℃～25℃，湿度60%，定时通风，限制探视。

2.4 皮瓣血运观察及引流管的护理

穿支皮瓣是指仅以管径细小的皮肤穿支血管（穿过深筋膜后口径仍≥0.5 mm）供血的皮瓣，属轴型血管的皮瓣范畴[4]。术后严密观察皮瓣血运情况，皮温、张力、毛细血管充盈情况及敷料有无渗出。术后前3d每0.5小时观察1次，如皮瓣情况良好，3 d后改为每2小时观察1次。在自然光下皮瓣正常时颜色红润且多略肿胀，若发现皮瓣颜色由红润变苍白，皮温下降，张力低，毛细血管反应变慢或消失，提示动脉危象。如皮瓣颜色变暗红、紫红或暗紫，皮温正常或偏高，皮瓣张力增高，肿胀明显加重，则提示静脉危象。应及时报告医生并采取相应处理措施。穿支皮瓣颜色较传统皮瓣色浅，术后3日内皮温略低属于正常现象。妥善固定引流管，防止挤压、折叠、扭曲、堵塞，以保证引流通畅，并观察引流液的量、色，记录引流是否有效。

2.5 供区的观察及护理

注意观察伤口渗血情况，保持敷料干燥整洁，包扎完好[5]。观察切口敷料是否松脱，注意及时更换敷料。避免出现创缘皮肤湿疹，并嘱患者家属帮助患者保持床铺及创面敷料的清洁、干燥，避免大小便的污染，出现不适反应后及时向医护人员汇报。

2.6 下肢深静脉血栓护理

本例患者经双下肢静脉彩超示右侧腓静脉血栓形成，给予口服华法林钠片5 mg，1次/d抗凝治疗。嘱患者卧床休息，禁止按摩患肢，注意保暖，避免碰触患腿及在患肢进行静脉输液或物理治疗，每天注意观察患肢皮肤温度变化，测量肢体围度并记录。

2.7 药物治疗的护理

因德维克病需用大剂量激素治疗，所以在服药期间，除观察药物疗效外，应督促患者按融按量服药，根据病情及医嘱逐渐减量。密切注意激素治疗的副作用，如高皿压、消化性溃疡等。

2.8 安全护理

患者视力障碍影响其对周围事物的观察及判断，易发生碰伤、坠床等意外。故病房保持布局合理、光线充足、生活必需品放在固定、易取位置；环境安静，地面清洁无积水，床两侧有防护栏，呼叫器放在手边，有条件者安排在单间病房。

3 讨论

对于骶尾部巨大压疮患者，应首先清除创面，保持其清洁干燥，其次可采用负压封闭引流技术，观察并记录其恢复情况，一旦发现创面显著缩小、坏死组织清除干净、新鲜的肉芽重新长出等现象后，可进行Ⅱ期皮瓣修复。相对而言，采用穿支皮瓣修复骶骨尾部压疮，臀部外形好，皮瓣耐磨强度大。且手术可操作性较强，不良反应较小，是当前较为满意的治疗方式[6]。但穿支皮瓣对血管吻合技术要求高，加上骶尾部创面渗血较多，很容易发生血肿并压迫和刺激血管引发痉挛，所以应按照显微外科手术对待。本例经有效治疗及精心护理，患者压疮创面已修复，无肺部感染发生。

本例患者因腰椎以下感觉丧失未给予止痛护理。