精神科护理文件书写缺陷分析与干预

田友群

（南京市溧水区精神病防治院 ，江苏 南京 211214）

护理文书是病历组成重要部分，是医院和患者重要的档案资料，也是医学护理学、科研、教学和有关法律事务的重要资料之一[1]。包括护理记录单、医嘱单、体温单，其记录能反映护士执业中有无过错，甚至关系到医疗纠纷发生率，而近年来，随着医护关系紧张化，若护理文书书写质量不佳，除了降低护理质量，还可导致护患关系的恶化，对此护理部对临床护理工作者提出更高要求，要求每位护理人员规范文件书写方式、规范，增强其法律意识，强化其法制观点，从而在根本上降低护患纠纷发生率[2]。本文旨在分析精神科护理文件书写缺陷之处以及相应干预措施的实施意义，具体可见下文描述。

1 资料和方法

1.1 资料

本次研究对象为2016年1月1日至2017年12月31日期间精神科住院病历120份，将精神科住院病历中的护理文书为探索对象，2016年随机抽取60份为对照组，2017年随机抽取的60份为观察组。均按照我院护理文件书写标准进行检查，包括体温单、医嘱单、冲动行为干预治疗记录单和护理记录单等

1.2 缺陷分析

1.2.1体温单：漏填大便、血压、体重、睡眠时间、皮试结果；医嘱测心率，体温单上画脉搏标记。

1.2.2护理记录单：陈述不清、记录过于简单[3]，护理文件书写缺乏内涵，精神专科特色内容记录匮乏、不能体现精神疾病观察特点。肝功能、血糖、心电图等出现阳性体征时无记录，高血压、高血糖用药时无护理措施及宣教记录；保护性约束患者时，实际约束部位与记录部位不符合；

1.2.3冲动行为干预治疗记录单：干预次数记录错误，行为观察内容(冲动行为表现)的措施记录违背《中华人民共和国精神卫生法》的有关规定.

1.3 统计学处理

使用SPSS17.0统计学软件处理，以P＜0.05代表对比值存在差异。

2 结 果

观察组护理文件书写评分为（95.35±1.42）分，3（5%）份出现体温单漏项，2（3.33%）份出现干预次数记录错误，1（1.67%）份出现无精神专科特色记录及阳性体征时无护理措施记录。

对照组护理书写评分为（88.14±2.33）分，5（8.33%）份出现无精神专科特色记录/阳性体征时无护理措施记录，7（11.67%）份出现体温单漏项，3（5%）份出现干预次数记录错误，1（1.67%）份行为观察内容/冲动行为表现的措施记录不符合《中华人民共和国精神卫生法》的规定。

结果显示，观察组整体护理质量均优于对照组（P＜0.05）。表明积极采取干预措施不仅能有效提高护理文件的书写的质量，而且能够体现精神专科特色。

3 分 析

针对性措施如下：

3.1 依照《病历书写规范》，完善符合我院的精神科护理文件书写的规范及要求，并组织各级护理人员学习、考核。

3.2 实行分层管理，护理部主任与二个病区的组长负责全院的护理文件书写检查，护士长与病区的质控护士负责检查本病区的护理文件。护理部每月组织抽查，护士长、质控护士每日检查，对于检查出存在的问题，以图片加文字（隐去当事人）的形式进行公布在我院内部的“护理微信群”，大家共同进行分析整改。

3.3 加大常规制度贯彻执行力度：护理人员需严格按照规定，书写护理记录，形成良好的书写习惯，养成严肃认真、实事求是的科学态度和工作作风。根据患者病情变化，及时更新护理记录，从而利于医者对患者病情的了解，并将责任落实到个人，强化管理[4]。对于问题严重的、屡教不改的当事人以实名制公布在我院内部的“护理微信群”，将书写较好的文书在病区内展评，从而供给大家参考、学习，并落实奖惩制度

3.4 加强专业知识的学习，护理部组织专人讲课，培训精神科护理文件的书写规范及要求，还在院领导的支持下，依托医联体，邀请了南京某三甲医院护理文件书写的专家来我院授课《精神科护理文件书写》；护理部根据课件内容命题，组织护士考核，加深护士对所学知识的理解和运用，并对考核结果进行分析反馈。通过培训学习、考核、检查反馈、改进的方式来提高每份病历的护理文件书写质量，取得了很大的进步。特别是护理文件书写缺乏内涵，精神专科特色内容记录匮乏、不能体现精神疾病观察特点这一现象，整改明显。

3.5 加强对护理人员法制意识和风险意识的教育，组织学习法律法规。如《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国精神卫生法》等，使护理人员深刻认识到护理文件是医疗病历的的重要部分，对精神障碍患者实施保护性约束，必须符合《中华人民共和国精神卫生法》的具体规定，护理人员必须按法律法规行事、按规范记录。

总而言之，针对性措施在精神科护理文件的书写管理中，能够提高护理书写质量，降低护理记录不准确率。

本文编辑：李爱英