严重后凸型脊柱侧凸前方支撑融合手术的护理配合

刘 佳

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210000）

严重脊柱侧凸[1]是脊柱在三维空间上的严重复杂畸形，具有畸形僵硬、侧凸度数大、常伴有心肺功能减退或脊髓神经损害等特点。对于严重脊柱侧凸的治疗，为了减少神经并发症和提高手术效果进行分期手术。而此类患者由于畸形程度严重，容易导致各种并发症。所以本文介绍了前路手术的护理配合重点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2002年3月～2003年1月收治的32例脊柱侧凸患者，其中男13例，女19例，年龄10～27岁，平均年龄16岁。患者均为后凸型脊柱侧凸，其中后凸畸形位于侧弯区20例，位于胸腰双弯交界处12例；部位为胸腰段脊柱18例，胸椎8例，腰椎6例。

1.2 手术方法

患者在静脉麻醉下侧卧位，凸侧在上。从第二肋骨处，剪断第2根肋骨进胸。纵行切开椎前胸膜，结扎椎前节段血管，切除突出的节段椎间盘及其上下软骨板。植入螺钉在椎孔里。取钛网或融合器，将取下的肋骨条剪碎塞入钛网或者融合器中，再将钛网或融合器植入椎间隙。缝合椎前胸膜。麻醉医生配合鼔肺，倒入生理盐水检查胸腔是否漏气。放置胸腔引流管并固定，关胸。

2 结 果

本组患者平均手术时间240～370 min，平均时间210 min；出血量600～1700 mL，平均出血量960 mL；术前后凸畸形Cobb角60～104°，平均角度78°，术后后凸畸形Cobb角30～104°，平均角度50°，纠正率35.9%；术前脊柱侧凸Cobb角56～130°，平均角度82°，术后脊柱侧凸Cobb角20～120°，平均角度40度，纠正率为51.2%。全组患者无死亡及无感染，未发生神经并发症。

3 护 理

3.1 巡回护士配合

3.1.1 术前评估.由于每位患者的畸形程度不一样，术前1天巡回护士必须去病房访视患者。了解患者的后凸畸形的程度、Cobb角的度数、体重、皮肤情况和肺功能状况。巡回护士可提前准备好安置体位的各种软枕、水凝胶垫，根据患者身体情况可以用包布、海绵软垫等制作些个性化衬垫。向患者介绍手术室环境和手术流程和注意事项，细心做好解释工作，消除紧张情绪，使其建立信心。

3.1.2 术中体位管理。将前1天术前访视后准备好的辅助的体位垫放在床边备用，事先将整块水凝胶垫，从头部至臀部置于手术床上。麻醉医生负责抬头并观察呼吸管路，1名医生抬患者的肩部，另1名医生抬患者的臀部，护士抬患者的双腿。由麻醉医生发号施令，大家协调一致将患者侧卧。患者凸侧在上，凹侧在下，头下，腋下塞入软枕，膝部和脚踝与床接触处垫上小块水凝胶垫。患者凹侧部位可以塞入自己制作的包布卷以衬垫不能悬空。两腿之间放入合适软垫，下腿弯曲处于功能位，上腿伸直。床卡分别卡在患者髂前上棘处和臀部以保持患者的中立位，床卡与患者接触部位垫上小块水凝胶垫。大腿处于约束带固定，需松紧适当和衬垫。注意各种管路是否在位，有无牵拉。术中定时抬起患者的颜面、手臂和下肢以减轻受压，防止压疮和神经受损。注意保护患者的眼睛，可用金霉素眼药膏涂于患者眼睑处，闭合眼睑。于明胶海绵剪成约2×3 cm衬垫于患者眼球处再贴上透明小膜。

3.2 器械护士配合

3.2.1 物品准备。洗手护士将物品准备齐全并检查有效期和完整性。用物包括：常规脊柱器械，厂家植入物，开胸器械，融合器或钛网置入器械，加长版的髓核钳和枪式咬骨钳[2]。

3.2.2 术中熟悉手术步骤，密切配合医生。于第2肋处进胸，剪下的第2根肋骨于生理盐水湿纱布包裹保存，以防骨细胞受损。进胸腔后由于椎体比较深，应给与加长版的枪式咬骨钳和加长版的髓核钳清理椎间隙。术中于医生试模测量椎间隙的大小以判断所需的融合器和钛网的尺寸。肋骨剪成约米粒大小的碎骨，将碎骨填塞入融合器或钛网里。把融合器和钛网按大小摆放在升降台上，以备随时拿取。

4 讨 论

脊柱手术复杂，难度大，风险高，所需器械非常复杂，所以对护士要求比较高。护士能很好的配合麻醉医生和手术医生是保证手术顺利进行非常关键的因素。

术前应该将物品准备齐全，减少术中护士出房间的次数。由于台上器械数量比较多需要分类放置，如遇不同厂家的器械和植入物应分开放不能混放。注意每个器械的完整性，尤其是有螺丝的关节处，应及时拧紧以防掉落。剪好的碎骨塞得紧实而又不突出融合器或钛网的表面，以防置入椎间隙时突出的碎骨渣损伤神经。由于前路手术是经胸腔手术，有可能会损伤胸膜，所以关胸前准备1000 mL温生理盐水倒入胸腔检查胸膜是否破裂。

此类患者脊柱侧凸程度严重，身体状况差，安置体位时难度大，防止并发症的发生尤其重要。巡回护士提前1天访视患者时评估患者的畸形程度，根据畸形程度提供适当的软枕和水凝胶垫，甚至可以根据患者自身状况制作简易式的包布卷用于衬垫。由于此类患者发育不良多伴有消瘦，所以皮肤的护理显得尤为重要。骨隆突处和床面接触的部位可以提前于康惠尔溃疡贴保护，皮肤和床接触面多于水凝胶垫衬垫以防压疮。卧侧下面的手臂腋窝处垫上软枕，悬空腋窝，防止手臂受压损伤腋神经。由于患者消瘦没有足够的肌肉做保护，麻醉状态下容易造成神经损伤[3]，所以术中定时抬起患者的手臂和下肢以防神经受损。头下垫上软枕以防颈部牵拉过度而损伤颈从神经[4]。术中需用C型机透视，注意铅板应及时挡住做好工作人员的防护。前路手术时间长出血量比较多，需及时做好血液回收。术前应用抗生素，如果手术时间长的可术中再加用1次。术后同医生搬动患者时一定要协调一致，以免造成植入物移位。