1例移植肾切除术后合并吉兰-巴雷综合征患者的护理

腾敬（天津市第一中心医院移植外科，天津市器官移植临床医学研究中心，天津 300192）

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS），又称急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经炎，是一组病因未明的疾病，主要病理改变为周围神经组织小血管淋巴细胞、巨噬细胞浸润，神经纤维脱髓鞘，严重病例可继发轴突变性［1］，具有周围神经广泛炎性脱髓鞘的病理特点，是以感染性、对称性、迟缓性及多发性为主要特征的一种急性或亚急性自身免疫性疾病。GBS主要表现为肌力运动障碍，伴受累肌肉出现不同程度萎缩，该症对患者的自理能力影响极大，可导致四肢出现迟缓性麻痹，重者可诱发呼吸肌麻痹，威胁患者生命。

1 临床资料

患者男性，53岁，既往高血压病史30年，因肌酐逐渐升高4年，血液透析3个月入院，2016年8月30日因慢性肾功能衰竭行肾移植手术。手术过程顺利，术后尿量由多尿逐渐过渡到正常尿量，肾功能指标逐渐恢复，B超监测移植肾血流正常，术后两周给予伤口拆线，愈合良好，无感染裂开。术后3周，移植肾区疼痛，超声提示吻合口周围血肿，血管造影证实髂血管出血，介入下放置覆膜支架。尿量正常，肾功能指标逐渐恢复，免疫抑制剂浓度稳定，B超监测移植肾血流无异常，出院。2016年12月10日肾移植术后1.5个月，出现发热，B超提示：肾门与髂血管见低回声包块，大小8.3 cm×3.1 cm×4.9 cm。CT:肾周积液较前增多。患者无尿，CT示移植肾下极积液，考虑肾下极积液压迫输尿管，需要放置输尿管支架管，行移植肾、输尿管探查术，移植肾周血肿清除术，右侧髂血管周围血肿清除术，移植肾切除。2016年12月18日出现腹泻，给予调节菌群药物治疗，2017年1月主诉手足麻木，肌电图及神经电图示四肢多发周围神经病变。脑脊液检查：脑脊液性状为无色透明无凝块，潘氏实验阳性（+），氯（Cl）120.8 mmol/L，葡萄糖3.26 mmol/L，脑脊液白蛋白710 mg/L，未找到抗酸杆菌（-），墨汁染色未找到新型隐球菌（-），真菌培养阴性。腰穿提示可见蛋白细胞分离现象，考虑吉兰-巴雷综合征，给予血浆置换及大剂量丙种球蛋白冲击治疗，以及维生素B1、B6和神经妥乐平营养神经治疗。

2 护 理

2.1 病情观察：给予患者心电、呼吸、血压及血氧饱和度监测；保持呼吸道通畅，责任护士每班做好患者神志、呼吸功能、运动、感觉障碍的评估，并做好交接，如有异常及时报告医生；监测患者出入量情况及各项生化指标；病房内备好抢救药品及器械，如急救包、气管切开包、气管插管等。

2.2 用药护理：遵医嘱静脉输注人免疫球蛋白，每日30 g，连续5天，给予血浆置换一次，肌肉注射维生素B1、B6和牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物营养神经治疗。合理安排输注顺序，观察用药后的反应。其中血浆置换能直接迅速清除GBS血浆中的抗髓质抗体及炎性化学介质，避免其对神经髓鞘的损害，阻断肌营养不良和萎缩，缩短GBS固有病程及住院时间，降低后遗症的发生率，同时补充了正常的血液成分，如凝血因子、补体，矫正了淋巴细胞亚群，达到控制或阻断疾病进展的作用。

2.3 基础护理：患者四肢无力，需绝对卧床休息，卧床时间长，自理能力为重度依赖，每天用体外反搏治疗仪进行双下肢按摩，促进血液循环，防止静脉血栓形成。由于患者肌肉注射的次数比较多，注射时避免在瘢痕、硬结、发炎及旧针眼处注射，同时注意保持患者皮肤及床单位清洁干燥，患者衣着宽大柔软的病号服，随脏随换。给予患者气褥子，每2小时翻身拍背，按摩受压部位，翻身时避免拖、拉、推等动作，受压部位给予海绵垫减压，骨隆突处垫软枕。便后用温水轻轻擦洗，保持肛周皮肤清洁干燥。由于护理措施到位，未发生皮肤感染。

2.4 心理护理：患者焦虑忧郁属于心理应激反应，担心自己未来的生活，担忧疾病康复预期效果。详细向患者介绍疾病的发病原因、相关因素、发病机制、康复训练治疗方案及影响预后的因素，转移患者的关注点，使其心情愉快地主动参与康复训练。与患者共同查找目前存在的主要护理问题及可参与的康复训练，让患者参与制定康复护理计划，短期内能做到的计划先进行，让患者体验成功的喜悦，提高患者自信心和康复训练的积极性。面对患者的病情，家属和患者一样焦虑和紧张，护士帮助和鼓励患者及家属树立信心，稳定情绪，以积极的心态配合治疗，为患者营造一个和谐、舒适的住院环境，避免不良情绪的刺激。并让他们知道护士将不分昼夜地陪伴在患者的身边直至患者康复，以增加其治愈的信心。在治疗过程中，我们随时了解其心理变化，发现问题及时给予处理，使患者保持乐观的心理状态，从而促进其疾病的恢复。

2.5 康复训练：① 呼吸功能的康复训练：指导患者进行腹式呼吸，以加强膈肌的运动，改善呼吸功能，观察患者缺氧及呼吸疲劳改善情况，以不使患者感到疲劳和胸闷为原则。指导患者选用放松舒适的体位，需加强患侧胸式呼吸时可采取患侧在上的侧卧位，体力较好时可采用前倾站立式。腹肌是最主要的呼吸肌，康复早期进行上腹部放置沙袋训练和仰卧位下做双下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁训练，后期可采用吹蜡烛法、吹气球法和缩唇呼吸训练，以增加腹肌力量。② 吸气阻力训练：用不同直径的管子进行训练，患者吸气肌力及耐力改善时逐渐减小训练用的管子的直径。患者取舒适放松坐位，手放置于患者前肋骨下方腹直肌上，让患者用鼻缓慢深吸气，肩部及胸廓保持平静，腹部隆起，呼气时缓慢经口呼出，同时腹部下陷，重复上述动作3～4次后休息。本例患者经过呼吸肌功能锻炼后缺氧状况及呼吸疲劳状况均得到改善。③ 四肢肌力与耐力训练：由于患者双下肢肌力下降和长期卧床，易发生肌肉不同程度的萎缩和关节挛缩畸形，并易导致深静脉血栓形成。增强肌力与耐力训练，为平衡、协调、步态等功能训练做准备。④ 主动运动：训练时肢体置于抗重力体位，防止代偿运动，适当指导运动速度、次数及间歇时间。常见的主动运动形式为徒手体操练习，练习时注意安全，早期在床上进行运动［2］。四肢予功能位，预防足下垂，早期要加强按摩，促进肌肉功能方面的恢复。在恢复期鼓励患者先在床上活动，做到强度适中，循序渐进，坚持不懈，下床活动时要做好保护工作，以防意外跌倒。本例患者每日进行手指拿握橡胶球训练，下肢各关节被动运动，主动抬高四肢至抗阻力训练，出院时患者上下肢肌力已达到Ⅳ级。

3 体 会

GBS是一组病因未明的疾病，具有周围神经广泛炎性脱髓鞘病理特点，属迟发型过敏性反应性自身免疫性疾病，体液免疫和细胞免疫均参与发病［3］。肾移植患者术后大剂量激素及免疫抑制剂的使用，使得体液免疫及细胞免疫均受到一定程度的抑制。由于肾移植患者的特殊性，作为临床护理人员，在护理中要加强病情观察，耐心做好基础护理和生活护理，加强心理护理和康复锻炼，护理人员第一时间知晓患者的各种动态，及时评估并重新制定康复护理计划，康复护理计划能减轻患者的痛苦，缩短住院周期，显著提高吉兰-巴雷综合征的康复效果，增加患者的自信心，最终患者病情好转，生活部分自理［4］。