基于ROCCIPI模型的甘肃省医疗联合体建设问题识别与分析*

——杨敬宇 葛勇宏 雷 丹 燕 武

2013年，原卫生部首次提出：“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体制机制”。2017年，国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(简称《意见》)要求：“以落实医疗机构功能定位、提升基层服务能力、理顺双向转诊流程为重点，不断完善医联体组织管理模式、运行机制和激励机制”。当前，推进医联体建设是我国深化医改的重要制度创新。2014年，甘肃省卫计委分别在《2014年全省基层卫生工作要点》和《2014年全省医政工作要点》中提出“积极探索‘医联体’服务模式，依托二级以上医疗卫生机构的资源，带动基层卫生工作发展”和“鼓励城市大医院与基层医疗机构建立‘医联体’，带动基层医疗机构能力的提升”。2016年，甘肃省政府在《甘肃省“十三五”中医药发展规划》中提出：“支持县级中医医院与基层医疗卫生机构组建医疗联合体，开展县乡一体化服务”。2017年，甘肃省颁布了《推进医疗联合体建设和发展的实施方案》(简称《方案》)提出：“2017年，全面推进医疗联合体建设”。这是政府首次正式出台的建设医联体的实施方案。截止2017年6月，甘肃37家三级公立医院已有30家启动医联体建设。相比发达地区，甘肃省推进医联体建设和发展较晚，在实际建设和发展中因地域、医疗资源配置、医保支付制度等因素影响，医联体发展还面临较大阻力。借助ROCCIPI技术，本研究从政府、核心医院、基层医疗机构和患者4个维度，识别分析甘肃省医联体发展中存在的问题，以期为推进甘肃省医联体的建设和发展提供政策建议。

1 ROCCIPI技术与卫生政策分析

ROCCIPI技术是联合国教科文组织推荐的社会学和立法研究方法，该方法对某个社会问题分别从规则(Rule)、过程(Process)、机会(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)和意识(Ideology)7个方面来探讨问题产生的原因，探索最佳的解决策略。现今，ROCCIPI技术正广泛应用于卫生政策研究领域，早在2001年，程晓明应用ROCCIPI技术对上海农村合作医疗保险地方性立法的必要性和可行性进行分析，提出了立法建议[1]。近年来，由于ROCCIPI技术独特的分析视角和系统全面的分析框架使之相继应用于新型农村合作医疗[2]、家庭医生制度[3]、分级诊疗体系[4]、医师多点执业规制[5]等问题的识别和分析，逐渐发展成为一种成熟的卫生政策研究方法。

2 基于ROCCIPI技术的甘肃省医联体发展问题识别与分析

2.1 医联体中的规则分析

规则指医联体内的所有成员应该共同遵守的条例、章程和制度[6]。一直以来，甘肃省政府明确鼓励核心医院探索医联体的建设，《方案》的出台是政府对构建医联体大力支持的体现，更是为各级医疗机构指明发展方向。《方案》强调，要建立完善补偿机制，保证实行药品零差率后职工的收入不下降；加强政策导向，不宜用行政的手段控制市场。核心医院要发挥传、帮、带、扶作用，开展技术指导、人员培训和双向转诊工作，基层医疗机构要转变服务观念，创新发展模式，形成特色品牌，提高群众对基层医疗服务的满意度。托管合作医院在保持隶属关系、属地关系、性质和卫生职能不变的前提下，共享核心医院管理、人才和技术优势。

整体来看，目前甘肃医联体模式以甘肃省人民医院带头的综合松散型[7]为主，核心医院和基层医疗机构彼此之间未建立权责明晰的经营管理、人事管理、薪酬分配等规章制度。

2.2 医联体中的过程分析

过程指医联体的发展历程及政策在执行过程中的有效程度。甘肃省按时间顺序发展的医联体模式有：以甘肃省人民医院为中心组建的“甘肃远程医疗会诊中心—市、县级医院—乡镇医院”三级远程会诊网络框架，兰大一院等一些省级医院与基层医疗机构建立托管分工协作关系，第一例跨区域全面托管的“甘肃省中医院—白银市中西医结合医院”医联体，首个以“医疗联合体” 命名的“天水市第一人民医院医疗联合体”，兰大一院牵头的“甘肃省呼吸专科医联体”，省人民医院与多家市、县级公立医院签订的“甘肃人民医院优势学科医联体”，甘肃省精神卫生防治中心组建的“甘肃省精神卫生专科联盟”，甘肃省中医院创建的甘肃省第一家“甘肃省中医院医疗联盟”等。目前，甘肃省医联体在实践探索中形成了纵向的“省-市-县-乡”“省-社区”“省-市-县”和横向的跨市“省-市”和跨省的“省-省”等医联体模式。医联体的联结形式有托管、整体移交、专科联盟和医疗联盟等形式，医联体形式趋向多元化。这些医联体的实践取得了初步成效，推动了分级诊疗的顺利实施。甘肃省卫生计生委统计数据显示，县外就诊率为13.42%，同比下降了1.68%；三级医院住院基金使用金额比例从31.61%降低到28.63%，二级医院基金使用金额比例则从47.62%提高到51.87%。基于甘肃省多山区地形的省情，医联体以各级医疗机构法人地位、财务管理和人事管理权松散不统一的松散型医联体为主。今后，应根据不同级别不同类别医疗机构的属性，构建城乡不同紧密程度的医联体模式。

2.3 医联体中的机会分析

机会是指解决医联体内存在问题的可能性和前提条件。2015年，甘肃省全面实施分级诊疗，在《甘肃省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》中提出“推进区域医疗资源共享”“强化远程医疗能力建设”等建议，为实现在医联体内的“双向转诊”提供了有利条件。2016年，甘肃省新农合住院分级诊疗医保报销乡级病种确定为50种，县级病种增加至250种，为明确医联体内各级医疗机构的职能提供了依据。医联体的构建是实现分级诊疗的重要举措之一[8]。从核心医院角度来看，甘肃省全面铺开的县级公立医院综合改革，为优化县域医疗资源配置，建立县级公立医院运行新机制，加强上下联动等提供了契机，对创新县级公立医院管理体制及医联体模式提供了政策支持。从基层医疗机构来看，医疗资源的不平衡配置，医务人员服务能力的不足等使得基层医疗机构迫切希望与公立医院联合，凭借公立医院的技术、人才等优势，提高自身医疗水平，履行“守门人”职责；家庭医生签约服务的推广有利于加强医院和基层医疗机构的对接，有利于引导医联体内居民的基层首诊。

2.4 医联体中的能力分析

能力是指解决医联体内问题所具备的主观条件。在《甘肃省全面推开县级公立医院综合改革实施方案》和《关于进一步完善医疗卫生机构运行机制的实施意见》中都提到政府要完善补助政策，加强对医疗机构的财政投入。但国家卫生计生统计信息网络直报系统的新农合基金筹资数据显示，2013年-2015年，甘肃省中央财政补贴增加40.30%，省级财政补助增加22.52%，个人缴费则增加54.30%，个人缴费增长幅度高于政府补贴，政府加大财政投入责任还有待加强。人才队伍建设是提高基层医疗机构服务水平能力建设的重点，要继续加强农村卫生支援工作，提高受援单位人员的专业能力和管理水平，推动县级医疗机构专科建设，实现90%左右的患者在县域内得到安全有效治疗的目标。同时，要打消专家到基层医疗机构坐诊影响其职位晋升、学术地位等的疑虑，保证专家利益不受损。

2.5 医联体中的交流分析

交流指政策信息的宣传及认识。对于在分级诊疗背景下如何构建医联体，政府和医疗机构、患者之间以及各级医疗机构之间信息双向沟通不畅。政府领导在地市督查工作时，仅仅提出鼓励探索医联体模式的大方向，具体的构建方法需要各级医疗机构独自摸索。医疗机构也未将现状与存在的问题反馈给政府以便进一步指导。对患者而言，政府及医疗机构没有把构建医联体是加快实现分级诊疗进而缓解群众看病难、看病贵的这一设计理念普及到人心。在医联体内是否会限制患者自由选择医院的权利，基层医疗机构是否有能力诊治疾病等让患者质疑，影响了医联体的顺利实施。

2.6 医联体中的利益分析

利益指医联体内各个利益相关者所得到的益处。甘肃省本着“保基本、强基层、建机制”的医改原则，在不同体制下整合医疗资源和提高基层医疗服务水平。由于涉及各方资产重组、权限转移等，医联体的构建仍以松散型为主。归根结底，顺利构建医联体在于协调人和钱两方面的问题[9]，涉及两个利益博弈：一是核心医院与基层医疗机构间的利益博弈，专家到基层坐诊在一定程度上会削弱牵头医院的专家力量。一方面造成医院经济收入的损失；另一方面会导致患者在牵头医院看专家难。下转患者到基层会减少核心医院的经济来源，为维持经济收入，维护自身利益是牵头核心医院不愿意下转病人的根本原因。例如，甘肃省人民医院下转的患者，在社区卫生服务中心产生的医疗服务费用全部由医院支付[10]，增加了医院的负担。同时，基层医疗机构一方面担心通过组建医联体成为牵头医院的附属品，无独立自主经营的权限；另一方面因自身基础设施的缺乏和人才匮乏，存在为避免医疗纠纷而拒绝接收下转病人的情况。二是患者在核心医院和基层医疗机构间的选择博弈。虽然，医保报销政策引导患者在基层就诊，但是存在患者怕延误病情不信任基层医疗机构服务能力的情况，这也是患者涌向三级医院的根本原因。

2.7 医联体中的意识分析

意识指医联体内各个成员对医联体的认知与观念。一直以来，构建医联体的政策都以“鼓励、探索”等字眼出现，《方案》的出台是甘肃省全面推动医联体建设从探索阶段走向成熟阶段的标志。政府对医联体的重视，对配置有限的优质医疗资源，提升基层医疗服务能力，实现“患者、基金、医生”三下沉起着根本的推动作用。对牵头医联体建设的公立医院而言，不能只顾谋取利益形成垄断，不能盲目扩张医疗市场。基层医疗机构大力支持医联体的构建，希望通过共享医联体内管理和技术优势，把患者留在基层。患者应是政策实施的直接受益者，但实际上，患者多年形成的无序就医习惯和不信任基层医疗机构治疗水平的观念一时较难改变。患者对分级诊疗和医联体等新概念知之甚少，大部分是在医保政策的牵引下被动择医。

3 对甘肃省医联体未来发展的政策建议

3.1 政府层面

政府在各级医疗机构构建医联体的过程中发挥着指导、协调和监督作用，在坚持“双向选择，自愿结合”原则的基础上，政府应指导核心医院和基层医疗机构共同制定互利共赢的规则或章程，协调各级医疗机构彼此间的利益，并定期监督落实情况。要积极探讨医保多元化支付方式，完善医保差异化支付政策，合理拉开基层医疗机构和核心医院之间的报销水平，同时要打破医保政策的限制，减轻核心医院下转患者后的经费负担。当医联体发展到一定程度时，政府可发挥看不见的手的作用进行宏观调控，防止医联体偏离互助双赢的初衷。

在探索阶段，政府应增加核心医院财政补助，补偿核心医院因转出病人造成的利益损失。《甘肃省分级诊疗工作实施方案》指出：“执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金2017年不报销”。但实际操作过程中，仍有患者因不信任基层医疗机构的水平直接到核心医院就诊。可见，这迫切需要财政投入用于提升基层医疗机构医疗服务提供能力，完善医疗设施设备、学科建设及人才引进制度并加强信息化建设，实现医联体内远程会诊、远程诊断结果共享、远程培训等。

3.2 医疗机构层面

在医联体内，各级医疗机构之间应明确自身功能定位，牵头公立医院的主要职能为疑难杂症治疗、医学技术科研和高端医学技术人才培养等方面，退出不应涉足的低端市场份额(门诊业务等)[11]。基层医疗机构则负责常见病、多发病、慢性病以及下转康复的患者。不同层级医疗机构的合作共赢是组建医联体的出发点和落脚点[12]。核心医院应发挥公益性，承担起下转患者到基层康复、下沉医保基金至基层、下放专家在基层培训骨干人才的责任，带动基层医疗机构医疗服务质量的提升，促进医联体内有序就医和双向转诊。省级核心医院应发挥专科和技术优势，组建以省级公立医院为中心，辐射至市州、县区级公立医院的联盟；市级核心医院可联合县区级公立医院、社区卫生服务中心等构成“1+X”模式的区域医疗集团；县域内可依据农村三级医疗服务体系构建以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的一体化的医疗服务格局；城乡之间继续拓宽远程医疗会诊直至覆盖全省，形成跨地域、跨医院的服务、责任、效益和管理的共同体。

落实医联体的建设要逐步完善各级医疗机构之间利益共享的分工协作机制、权责明晰的规章制度，约束医疗行为，实现有序就医；建立医联体绩效评估机制，评估结果与政府财政补助挂钩；健全与岗位职责、工作业绩相关的人员激励机制，优势互补，共同进步。此外，核心医院可定期举办医联体发展交流大会，分享成功经验，学习优秀医联体案例，通过加强互相交流及时解决当下的矛盾，创办和谐有序的医联体模式。

3.3 患者层面

目前，患者对医疗联合体大多持观望态度，主要原因是担心社区医师水平不够高、医疗设备不完备、药品不齐全[13]，短期内很难改变患者陈旧的就医理念。因此，卫生行政部门一方面要从根本上促进患者全新就医观念的形成。可通过各种媒介大力宣传医联体让患者意识到基层首诊同样能享受到公立医院优质的医疗资源，并开展社会调查深入了解群众对医联体的知晓程度、支持力度及满意度等，寻找原因。另一方面，利用政策手段引导患者分流就医，助力分级诊疗早日实现“小病不出村、常见病不出乡，大病不出县，疑难危重再转诊”的目标。拉大各级医疗机构之间的医保报销比例，充分发挥医保调控作用；鼓励医联体内居民与家庭医生签订协议，尤其是老年人、妇女和慢性病等重点人群，使之享受到双向转诊带来的便利；完善基层基本药物目录，使下转至基层康复的患者没有后顾之忧。