死亡教育在舒缓疗护（临终关怀）中的应用进展

朱菁菁，董慧英*，朱彤华，李健卫

（四平社区卫生服务中心，上海 200092）

死亡教育是引导人们科学、人道地认识死亡，对待死亡，以及利用医学死亡知识服务于医疗实践和社会的教育，是就如何认识和对待死亡而对人进行教育[1]。我国临终关怀事业发展的重要阻碍来自于错误的死亡观，因为想要追根溯源地破除这一障碍，离不开死亡教育的借鉴和推行。舒缓疗护工作对象即晚期癌症患者，他们是离死亡最近的人群，由于其对死亡的严重恐惧和焦虑困扰着他（她）们，因此死亡教育也日渐引起从业人员的重视。死亡教育的根本目的和临床价值在于帮助和减轻患者及家属的绝望和死亡恐惧感，能坦然地面对死亡，自始至终保持病人的尊严,从而提高生命终末阶段的质量。对推动临终关怀事业的发展具有重要意义。因此本文对舒缓疗护中的死亡教育目前现状及应用于临终关怀的前景进行分析讨论。

1 死亡教育的重要性

中国生命关怀协会副主任施永兴认为死亡教育的重要性：1）我国有关死亡教育的理论不健全，中国需要死亡教育。2）面对死亡，社会较多采取不接受态度。3）晚期患者对死亡的心理承受能力较差。4）自杀现象增加[1]。

笔者认为死亡教育的重要性：1）在于帮助临终病人克服对死亡的恐惧，学习准备死亡、面对死亡、接受死亡。2）发展与增进处理对死亡相关事件的能力和技能。3）可以帮助人们根据轻重缓急安排和完成自己的愿望。所以死亡教育不仅仅针对濒死者及其家属，也应针对活着的人和整个社会。

2 死亡教育的发展与特点

死亡教育最早出现在美国，1973年美国已有六百所大学开设死亡教育课程；发展至七十年代末还成立了重要的死亡教育专业组织----“死亡教育与谘商协会”。我国台湾地区的死亡教育发展较为完善，大陆地区死亡教育起步较晚发展较缓慢，尚未认识到开展死亡教育的必要性及其重要意义，目前虽然有少数医院学校也开展死亡教育讲座但在整个教育体系中只有优生学没有优死学。

3 死亡教育的现状评述

在21世纪，美国人寿保险单和遗嘱的盛行证明美国人对死亡的接受度相当高。安内洛蕾·沃斯是美国死亡教育的领头人，据他观察，虽然美国有死亡教育与危机管理项目，但是只可供4800万公共学校学生的少部分人进行学习。许多州都批准在中小学开设与死亡和临终相关的课程，但是这一课程并不处于优先选择位置。爱德华·拉特纳也指出死亡教育的做法是为对死亡学或照顾临终病人感兴趣的学生开设的选修课[2]。伊里奇指出，一个人的最终去世是作为消费者反对医学主宰的终极形式。鲍得里亚则赞同死亡否定的论述，他认为从野蛮社会到文明社会的演化是不可逆的[2]。2009年英国“死亡事物联合会”，声称在英国79%的人提及死亡时会有不适感，即使是时常接触死亡的人[2]。我国近十年有数百篇关于死亡教育理论及实践的研究文献，但就全国而言，死亡教育还处于边探索边实践的阶段。我国的医学生大多未经过家庭、学校及社会的死亡教育[3]。相较大陆而言，台湾的死亡教育起步较早、发展也更完善。2000年开始逐步推动中学生的生死教育，并完成了《生死教育手册》的编制，广泛应用[4]。

纵横国内外死亡教育研究现状虽然发展较早，但人们拒绝或是接受死亡，这个驳论似乎一直都在。有不少学者赞同否定死亡的论述精神文化的缺失加剧了死亡含义的丧失，本文作者认为死亡本身没有意义，是人们赋予了它意义。目前在中国死亡教育尚未进入国家教育体系，舒缓疗护（临终关怀）的医务人员在临床工作中没有规范可循，没有质控标准可依。在临床工作中死亡教育仅仅停留在护士与患者和家属简单沟通甚至避而不谈的层面，死亡教育的方式方法是否科学是否有效，均不得而知。在日趋健全的健康教育体系中唯独缺失死亡教育这一板块。

4 死亡教育的对象

临终关怀指对生命末期患者全人、全家、全程的关怀照顾。包括医疗、护理、心理和精神等各个方面，使每个濒死的人安详、无痛苦，有尊严地离世[5]。针对临终关怀事业的发展，死亡教育主要对象应从以下群体展开：

第一是医护人员，对医护人员进行死亡教育是首要环节。医护人员认识了死亡内容的客观必然性，就可以从理性和感情两方面关心临终患者和家属[6]。从事这项工作的人员必须经过缓和医学的专业培训，掌握一定的死亡教育知识。

第二是临终患者，是开展死亡教育最直接的对象，如何让患者把痛苦、恐惧降低，心中没有遗憾坦然面对死亡，这是死亡教育最主要的工作之一。所以要在缓和临终症状后给予适当的心理干预。

第三是患者家属，如何使家属能保持平缓的心态积极配合对患者的照护，并能够健康度过哀伤期，回归家庭和社会。

5 死亡教育的内容

5.1 施永新认为死亡教育的内容有以下几方面组成

1）死亡本质的教育2）有关死亡及濒死态度的教育3）对死亡和濒死调试处理教育[1]。

5.2 迟西琴则认为中国死亡教育内容定为两个层面

树立由死观生的观念，于死亡层面，在深悟死亡本质的基础上引导学习者产生面对死亡的主观意识，把恐惧减小到最小程度，坦然面对人生终点；于生存层面，促进学习者树立珍惜生命的生存意识，把握有限的人生[7]。

对于医护人员死亡教育的内容应包括哲学、护理学、社会学、医学、经济学、及心理学等相关内容。 对于生存期有限的临终病人将从临终症状缓解、回顾人生、分享心灵鸡汤、缅怀已逝去的家人、与家人预先计划未来的一些医疗意愿和最后心愿、临终与后事的安排等方面开拓死亡教育，对于将要失去亲人的患者家属从告知真相的重要性、认清生命的意义、丧亲哀伤处理等方面开拓死亡教育内容较为实际可行。本文作者认为凡是与死亡相关的问题，都属于死亡教育的内容。

6 死亡教育的开展方式

6.1 死亡教育的开展有两种方式

1）情感方面：用语言和非语言的沟通方法来达到心理慰藉、协调、亲情关怀等目的。2）认知方面：提供相关书籍、文章、讲座、或视频。

6.2 死亡教育方法有

1）沟通法：通过语言、非语言、媒体等方法进行一对一或小组讨论等方式讲解相关知识内容； 2）观看讨论法：通过阅读相关书籍、观看影片、视频、艺术作品等进行欣赏和讨论；3）亲身体验法：通过照顾濒死病人，参观与生老病死相关的场所等方式直接获取经验；4）模拟想象情景教育法：包括角色扮演、情景模拟等方法[8]。

6.3 各死亡教育形式的特点

沟通法是最适合临终病人的一种方法，方便可行不要求患者身体健康状况，通过讲授沟通，随时进行，但和病人谈死亡问题，如果直面地谈，“我们谈谈死亡吧”，很难进入角色。一般有一些技巧，以提问的方式更有效。 阅读指导法、模拟想象法、观看讨论法则更适合学生，集体授课或讲座。亲身体验法适合的人群广且看清生命的意义效果明显，宜小组形式进行，但人们拒绝度高，规模大不易轻易进行，如需联系火葬场、医院等。

7 今后的展望

现代医学无力战胜自然死亡，科技也不能阻挡死亡，对死亡的教育，应该是一切具有意识的生者认真承担的义务，死亡教育的推广也必定会推断缓和医疗的发展 。舒缓疗护（临终关怀）绝非只是一个医学性的问题，未来只有在政府的支持，教育的配合及调动社会各方的资源才能使其上升到社会性的层面上。结合我国的国情，形成贴近现实的，系统化规范化的死亡教育体系[9]。建立系统化的死亡教育体系，逐步培养专业人员，加大社会宣传力度，才能使临终关怀事业更全面，更完善[10]。开展死亡教育,发展临终关怀事业，这不仅是医学人道主义精神的体现，也是提高人们生活质量的表现，更是现代文明高度发展的标志。因此本文作者认为深入开展我国舒缓疗护（临终关怀）的死亡教育先要培养临床第一线工作人员，从事这项工作的人员必须经过缓和医学的专业培训，掌握一定的死亡教育知识。探索一个适合本土国情的死亡教育模式，使其致力于在缓和医学的临床推广，达到减轻临终患者及家属的死亡恐惧度，坦然接受死亡的现实，并健康度过哀伤期。促进临终患者及家属对死亡态度的正向改变，提高患者的临终质量，推动死亡知识和生命意义的宣传。

[1] 施永兴.临终关怀学概论[M].上海:复旦大学出版社,2015:585-592.

[2] 迈克尔.R.雷明乔治.E.迪金森.温暖消逝[M].北京:电子工业出版社,2016:15-29

[3] 王星明.法律规制视角下推进我国临终关怀事业发展的若干思考[J].中国卫生事业管理,2014,31(8):605-606.

[4] 张淑美.生命教育与生死教育中等学校实施概况之调查研究[DB/OL].:http//210.60.194.100/life2000/net,2004-8-4.

[5] 施永兴,王光荣.中国城市临终关怀服务现状与政策研究[M].上海:上海科技教育出版社,2010:1.

[6] 施永兴,王光荣.缓和医学理论与生命关怀实践[M].上海:上海科学普及出版社,2009:176.

[7] 迟西琴,迟品伟.论死亡教育中的死亡认知原则导向问题[J].医学与哲学,2016,37(554):77-80.

[8] 张淑美.中学“生命教育”手册[M].台北:心理出版社,2005:12.

[9] 丁 焱.临终关怀中的伦理问题[J]．中华护理杂志,2000,35(10):620-622.

[10] 杨 清,刘 红.死亡教育与临终关怀的发展[J].社区医学杂志,2012,10(4):47.