眼科住院患者护理记录缺陷分析与干预措施

朱海燕，刘 迪

（合肥爱尔眼科医院，安徽 合肥 230031）

1 一般资料

选取2015年6月～12月一病区眼科住院患者603例作为研究对象，平均年龄69岁，其中男407例，女196例。抽取患者的病历对护理文书可能存在的护理缺陷问题进行分析整改并讨论,提出加强文书记录书写规范与安全管理的缺陷及干预措施。

2 现存护理记录的缺陷分析

2.1 护理记录描述不准确缺乏客观性

①知识的深度与广度，决定了一名护理人员对眼科患者护理的周到和体贴，眼科病房的患者以老者居多，眼科疾病时常伴有高血压、冠心病、糖尿病等，临床中经常遇到一些护士顾此失彼，缺乏整体观念[2]。如青光眼患者主诉眼痛、头痛症状，护士只会从眼科症状来护理，而不能结合全身既往史病程提出个性化护理措施。②低年资护士评估能力、技能及经验不足，评估中带有很大的盲目性和主观性，其结果遗漏了许多会护理问题，护理记录不能完全如实的反映患者的健康型问题（包括心理、生理、社会等），使整体护理质量下降，护理记录不能准确地描述护理行为。如眼底手术注入硅油术后，有多处记录患者术后病情、尤其注意术后体位对手术效果的影响，而护士采取了哪些健康宣教及护理措施均无文字记录。

2.2 护理记录涂改、潦草、欠规范

护理文书记录要充分体现严谨性和科学性,在日环节质控中发现对疾病的诊断、治疗握不全面导致病情描述不准确。对一些关键的词句描述不清,患者发生意外时,易引起医疗纠纷；如眼科白内障手术患者眼别、晶体测量度数、视力、眼压等数值的涂改使其真实性和可信性让人质疑，如一旦发生医疗纠纷将是不可避免的安全隐患， 特别是一些重要数字或关键词句的修改。

2.3 护理记录缺乏连续性、完整性

原始的护理排班使护理文书无法由责任护士全程负责住院整个过程的护理文书记录。责任护士参与大小夜班,导致护理措施无针对性、因素不明确,不能有效的解决存在的护理问题。如24 h眼压患者（由于需要连续每小时检测眼压）而责任护士参与轮班，只遵照规定的记录频率，凭主观想象记录出现前后不连贯，甚至前后矛盾的现象，从而失去了护理的职能，缺乏连续性和完整性。

2.4 护理记录记录泛化、不及时

①护理工作繁锁,护士往往重视实际操作而忽视记录的时限性,回顾性记录在临床护理记录中普遍存在,记录执行的时间与医嘱发生偏差,如青光眼患者q2h眼压，个别护士可能会由于记录不及时或操作不及时，影响医生对病情的判断从而延误病情。②泛化记录在文书记录缺陷中，表现为不能反映患者的个性化护理，内容过于简化，不能体现有就价值的数据信息，如眼科患者均有视力缺陷，患者入院前往往有一定的焦虑情绪，住院治疗过程的疼痛及不适更加导致患者抑郁、恐惧、悲观的心理，视力降低会使患者适应能力及生活自理能力严重下降，患者的心理也因此受挫，势必阻碍患者康复的过程[3]而护士往往忽略患者情绪的变化，千篇一律的记录眼科体格检查，导致护理服务匆忙、草率，从而形成恶性循环。

3 干预措施

3.1 加强眼科专科知识培训，制定相应措施，完善护理文书的质控体系

护理记录描述不准确与护士理论知识不足；对病情、疾病诊断标准不熟悉；护理记录随意性较大有关。为此成立由护士长、质控护士组成质量控制检查组即护理文书管理小组，对护理文书进行动态监控，对缺陷及时进行分析提出整改措施。a、建立专门的护理文书检查记录单，列出发生时间、发生人、缺陷内容等。B、对收集的文书资料进行统一整理分析、综合判断,对可能发生的问题作进一步的排除,明确护士的职能,重视患者护理需求；强化专科理论知识加强记录方法、内容、技巧的培训；提高护士书写能力。护士长和病区质控护士日常督查中发现的问题及时记录并限期改正、签名。

3.2 强化学习护理文件书写标准，学会自我检查

班班交接，科室质控员对出科护理文书进行审签护士长随时抽查在架病历；护理人员必须对患者全面了解分析后所做出的评估诊断、计划实施和评价,要求具有客观、真实、准确、及时和完整[4]。

3.3 护理记录缺乏连续、完整性

医护双方在资料收集过程中由于信息来源误差，导致与医生病历记载分离或不一致；由管理小组成员每周对环节病历、每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士长例会上进行书面讲评并提供标准；实行分层管理，将环节质量与终末质量控制有机结合，自我检查、班班交接。

3.4 加强法律法规知识的学习，提高自我保护意识

重点检查极易引起医疗纠纷的文字记录如医嘱处理情况、护理记录的连续性等，发现问题立即将信息反馈给当事人，及时进行修改。主要从病人和医疗护理行为两方面内容进行正确书写与记录，对患者术前、术后视力、各种检查治疗数据结果记录要及时、准确、完整，不能涂改，杜绝安全隐患护理记录不及时、泛化 突出的三个“及时”和四个“时间”，即发现问题及时记录、采取措施及时记录、观察效果及时记录和准确记录病情变化的时间、通知医师的时间、采取措施的时间、对病人履行告知义务的时间[5]。

4 结 论

眼科患者住院期间护理是一项高风险的工作，风险贯穿在住院期间的检查、治疗、护理等各个环节中。作为眼科专业人员即要掌握本专科的理论和操作技能，还要有高敏的法律意识，因患者的法律意识日益增强，而护理病历作为医疗文件的重要组成，书写质量的高低即反映出护理管理水平，也体现出护理人员的专业素质和责任心，正确完善的文书记录即是护理的重要依据，也是保护医患双方权益的重要文件，护理管理者应采取多种防范干预措施，从而提高护理书写质量，因此，护理记录的客观、准确、及时、全面十分重要。

[1] 陈 丽.护理记录缺陷分析与干预措施[J].吉林医学,2005,1(26):359-362.

[2] 眼科护理中存在的常见问题和防治对策[J].求医问药,2012,10(1):494.

[3] 方继佩.眼科护理中的健康教育方法探讨[J].现代护理,2012,06:147.

[4] 陈贤梓,何金爱.护理记录对举证责任倒置的影响[J].护士进修杂志,2003,(03):598-600.

[5] 王月玲.护士对护理记录理解偏差的分析[J].齐鲁护理杂志,2005,11(1):78-79.