一例胎-母输血综合征导致的新生儿极重度贫血的护理

2018-01-29赵玉芳徐冰清

实用临床护理学杂志(电子版) 2018年4期

傅臻，赵玉芳，徐冰清

（江苏盛泽医院，江苏苏州 215200）

胎-母输血综合征（Fetomaternal hemorrhage， FMH）指某种原因引起的胎儿血液由胎盘绒毛间隙进入母体血循环，导致胎儿不同程度失血及母体溶血性输血反应的一组症候群[1]。常见的临床表现为孕妇胎动减少或消失，胎心监护呈正弦波，胎儿出生时非脐带胎盘因素引起的胎儿严重贫血、皮肤苍白、肌张力低[2]；由于本病极为少见，发病隐蔽，早期诊断困难，故围产期患儿死亡率较高。2017年5月我科成功救治1例胎-母输血综合征导致极重度贫血的新生儿，经积极治疗和护理，患儿预后良好，现报道如下。

1 临床资料

患儿，刘某之子，男，系G3P2孕37+5周，因“产前2天出现胎动减少，产前4小时NST持续无反应型，拟胎儿宫内窘迫”于2017年5月22日23:06经剖宫产娩出，体重：3050 g，Apgar评分：出生时5-5-5分，持续至出生后30 min，评分为7分。“生后全身皮肤苍白伴呻吟吐沫46分钟”于23:52带气管导管气囊加压给氧转入新生儿科。入院时T不升（肛），R 40次/min，HR 130次/min，BP 73/36 mmHg，SpO260%，即时血糖：19.8 mmol/L，患儿反应差，全身皮肤苍白，口唇苍白，有吐沫，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及中粗湿啰音，急查血常规示：WBC：27.24×109/L，Hb 21 g/L，Plt 176×109/L；血气分析示：pH 7.140，氧分压：72.0 mmHg，二氧化碳分压：20.0 mmHg，碳酸氢盐浓度：6.8 mmol/L，碱剩余20.3 mmol/L，初步诊断为新生儿窒息、新生儿重度贫血、新生儿应激性高血糖。结合临床表现，考虑胎-母输血综合征，遵医嘱给予患儿3次输注红细胞纠正贫血；予碳酸氢纳纠酸治疗；持续心电监护，呼吸机辅助通气。第3天心肌酶谱示CK 538.2 U/L，CK-MB 891.2 U/L，予辅酶A、肌酸磷酸钠营养心肌治疗；第4天血钾示：2.81 mmol/L，生化示：白蛋白26.8 g/L，予人血白蛋白输注提高胶体渗透压并静脉补钾治疗，入院后第12天，患儿生命体征平稳，各项指标基本正常，准予出院。

2 护理

2.1 严密观察病情变化

FMH孕期起病隐匿，且缺乏特异性诊断标准，故早期诊断困难，需要密切观察患儿的病情变化。本病例转至新生儿科后，患儿反应差，全身皮肤苍白，肌力减低，有吐沫，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及中粗湿啰音，实验室检查示白细胞升高，血色素下降，实验室检查结果，患儿确诊为胎-母输血综合症。给予有创呼吸机辅助通气，应严密观察患儿的病情变化。同时还需观察患儿的肌力、肤色、尿量、喂养等情况，禁食期间遵医嘱给予静脉营养，控制补液总量及速度，尽量让患儿保持安静，减少心肌耗氧量，每日监测体重并记录24 h出入量。曾因尿少给予速尿，故尿量的观察也是重要的方面，及时发现异常情况，汇报医生，使患儿得到及时有效的救治。

2.2 严格三查十对输血，治疗注意补钾原则

急性胎-母输血综合征可造成胎儿严重贫血，有效纠正贫血是治疗的关键。本例患儿从产科转至新生儿科时血红蛋白只有21 g/L，遵医嘱先后3次给予患儿输注红细胞各50 mL后复查血常规，患儿血红蛋白从21 g/L逐渐上升至52 g/L、83 g/L、145 g/L，纠正贫血效果较明显，患儿面色从白纸样面色逐渐转为红润。在输血操作时严格三查十对，加强巡视，观察有无输血不良反应。患儿第4天血钾示：2.81 mmol/L，予静脉补钾治疗，补钾时注意补钾原则，观察补钾疗效，遵医嘱复查电解质。

2.3 严格无菌操作，预防感染的发生

保持病室内温湿度适宜，床单元干净、整洁、舒适，进行侵入性操作时，严格遵守无菌要求，严格执行手卫生，避免交叉感染。本病例患儿予辐射台保暖，住院期间未发生交叉感染，预后良好。

2.4 计划性选择穿刺静脉

根据药物性质、补液时间和量等选择合适的静脉，输血时应从低浓度慢速度开始，并监测血压，观察病情变化，严防药液外渗，出现不良反应，应立即停止输注。本例患儿未出现静脉炎的情况。

2.4 积极治疗并发症

2.4.1 水肿护理。因胎-母输血综合征严重贫血，可致机体抵抗能力降低，加上低蛋白血症出现水肿等表现，水肿皮肤薄极易受损造成继发感染，除了遵医嘱给予输注血浆和白蛋白外，在护理操作中动作需轻柔，保持皮肤清洁、干燥。本例患儿第6天出现体位性水肿，重一度红臀（2×2 cm）伴少许红疹，每次更换尿裤后予鞣酸软膏涂抹护臀、保持床单位清洁干燥，每2 h更换尿布及改变体位，观察局部水肿情况和注意皮肤护理。经一系列的精心护理，患儿红臀的皮肤好转，未发生皮肤破溃等相关的不良事件。

2.4.2 黄疸护理。患儿在第5日出现黄疸，经皮胆红素测定最高16 mg/dl，并出现双上肢划桨样动作，双下肢肌张力偏高并稍硬肿，给予冷光源蓝光治疗，护理给予集中操作，减少刺激，并严密观察光疗的副作用。患儿5天后恢复正常。