胫后动脉穿支皮瓣在基层医院的应用

宋杰，张娟，陈振兵，陈光胜，黄楚华

（1.湖北省蕲春县人民医院 骨科，湖北 蕲春 435300；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院 手外科，湖北 武汉430022）

小腿下段及足踝部缺少肌肉组织，皮肤移动度小，在皮肤缺损或挫伤坏死后修复较为困难，尤其随着交通业及工业的高速发展，高能量损伤越来越多，该部位损伤的数量及严重程度均显著增加。在基层医院，足踝部骨折的治疗相对成熟，但对各种原因所致的骨质、肌腱乃至内固定物外露仍是个棘手问题。2014年8月-2016年6月，我科应用胫后动脉穿支皮瓣修复各类小腿下段及足踝部软组织缺损11例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共11例，其中男8例，女3例，年龄30～62岁，平均45岁。致伤原因：车祸伤5例，机器绞伤3例，慢性溃疡3例。修复缺损部位：胫骨前肌腱断裂并外露2例，跟骨外露2例，胫骨及内固定物外露5例，跟腱外露1例，内踝外露1例。软组织缺损面积：3 cm×5 cm～7 cm×15 cm。合并伤口感染4例。急诊手术4例，择期手术7例。

1.2 手术方法

手术在连续硬膜外麻醉或全身麻醉及气囊止血带止血下进行。以胫骨内侧髁后缘与内踝和跟腱之间中点的连线为皮瓣轴线，用多普勒超声探测并标记临近创面的胫后动脉穿支的穿出点2～3个，根据创面的情况选择合适的穿支为皮瓣的供血血管，并以此为皮瓣旋转点，根据创面的大小、形状及位置设计皮瓣[1]。先切开蒂部后方皮肤、皮下组织直至深筋膜表面，从后向前于深筋膜浅面掀起皮瓣，尽量保留大隐静脉及隐神经的完整性；若受区面积较大，则可将隐神经及大隐静脉携带于皮瓣内；于旋转点附近切开深筋膜，暴露穿支血管，携带穿支血管周围宽约1cm软组织，并保证穿支血管进入皮瓣。按标记切开皮瓣四周，从深筋膜浅面掀起皮瓣，临近穿支时从深筋膜深面掀起皮瓣其余部分；最后皮瓣仅有穿支血管蒂与胫后血管相连。观察皮瓣血液供应，血供良好后，确保穿支血管在无牵拉、卡压时，旋转皮瓣覆盖创面。皮瓣供区大部分结合“小桨”皮瓣直接缝合，其余供区游离植皮。皮瓣下放置引流。

术后抬高患肢，小腿石膏托外固定制动；常规行解痉、抗凝，预防感染治疗；禁烟、镇痛、密切观察皮瓣血运。

2 结果

术后11例皮瓣全部成活，均未发生皮瓣坏死情况，供区植皮均成活，伤口Ⅰ期愈合。术后11例均得到随访，时间6～12个月，平均9个月。皮瓣外形良好，质地柔软，与受区周缘接近，耐磨性好，无再发溃疡出现。皮瓣均恢复了温、触和痛觉，两点辨别觉为10～24 mm，平均 15 mm。

3 讨论

足踝部创面修复方法较多，有神经营养皮瓣、足底内侧皮瓣、游离皮瓣等[2，3]。但神经营养皮瓣旋转时皮瓣蒂部臃肿，足底内侧皮瓣修复范围小，游离皮瓣有对显微吻合技术要求高、皮瓣坏死风险大等缺点。胫后动脉穿支皮瓣符合足踝部软组织缺损修复应遵循的“先简后繁、成活可靠、操作简便、功能恢复最佳化、供区创伤最小化”原则[4]。

3.1 心得体会

通过临床病例，我们有以下体会：⑴胫后动脉穿支皮瓣临近受区，与受区皮肤特点最为接近，有利于受区软组织最大功能的恢复；⑵皮下脂肪少，皮瓣较薄，修复创面后不显臃肿；⑶胫后动脉穿支与膝降动脉的隐支组成丰富的血管网[1]，切取面积可大可小；⑷胫后动脉穿支恒定，位置浅，易于辨认，解剖分离容易（尤其是内踝上穿支皮瓣）；⑸如果皮瓣切取面积较大，最好将大隐静脉和隐神经保留在皮瓣内，覆盖创面时，尽可能接合受区近段神经和皮瓣内的隐神经，以便术后皮瓣感觉恢复。

3.2 手术注意事项

时刻遵循“步步为营，留有后路，确保成功”的原则[5]。⑴创面清创彻底；⑵术前需多普勒超声定位穿支，尽可能多地定位穿支，选择最佳穿支设计皮瓣。术前定位时应考虑所选穿支血管可能较细，不能满足皮瓣血供，故术前设计时应选好备用穿支；⑶创面边缘向四周适当潜行分离，供区皮瓣远端多切取皮下筋膜约1 cm，将皮瓣的筋膜置于受区分离的皮肤之下，以利于缝合皮瓣时边缘平整；⑷供区与受区不在一条直线上时，可在皮瓣设计时以蒂部为中心设计成“∞”形，以利于大、小桨不同程度的旋转；⑸皮瓣切取时需有适当的扩大，以免因缝合创面时皮瓣张力过大而致皮瓣坏死。

作为基层医院，足踝部损伤较为常见，在足踝部骨折的治疗积累有一定的经验，但对重要组织外露的处理仍有欠缺。对创面认识的欠缺，导致在创伤的初期及中期处理不当，加重创面后期治疗的难度，进一步增加了患者的生理、精神创伤及经济负担，引发纠纷。胫后动脉穿支皮瓣因有上述优点，在熟练掌握显微解剖技术后，此类皮瓣安全可靠，实用性强，可以在基层医院广泛开展。

[1]侯春林，宋达疆，林涧.穿支皮瓣手术图解[M].上海：上海科学技术出版社，2014.351-361.

[2]吕桂，崔邦胜.应用腓肠神经营养血管皮瓣逆行修复足部软组织缺损[J].实用手外科杂志，2017，31（1）：59-61.

[3]段崇峰，焦涛，任孝燕，等.胫后动脉内踝上穿支蒂隐神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足背及踝部软组织缺损[J].实用手外科杂志，2016，30（3）：312-313.

[4]蓝旭，葛宝丰，厉孟，等.足背部软组织缺损的创面修复[J].临床骨科杂志，2013，16(6)：687-689.

[5]张世民，唐茂林，章伟文，等.中国穿支皮瓣的名词术语与临床应用原则共识(暂定稿)[J].中华显微外科杂志，2012，35（1）：89-92.