内科学临床见习中的伦理问题探讨

莫凌菲，罗 静，王明旭，何 岚

(1 西安交通大学第一附属医院风湿免疫科，陕西 西安 710061，lingfeimo@126.com；2 西安交通大学医学部公共卫生学院，陕西 西安 710061)

临床见习是医学生经过临床理论知识学习后，在教师的指导下，接触实际患者，认识病症、体征，获得感性认识,是培训学生理论联系实际和临床思维能力的重要途径。近年来，随着社会的不断进步，患者及家属的权利意识逐渐增强，如今的医患关系已经从传统的主动-被动型模式转变为共同参与型或指导-合作型[1]，但医疗纠纷层出不穷[2]，与之伴随的是在临床见习遇到难题，越来越多的患者及家属不愿配合，医学生对临床见习缺乏兴趣，无法从理论走向实践。

1 见习教学中的伦理问题

1.1 与患者自主权利的冲突

从患者的角度出发，随着“以患者为中心”这一理念在全国的普及以及近年来患者权益的觉醒，一部分患者觉得在医院就诊，自己支付了费用，理应得到相应的医疗服务，享有选择医师的权利，而不是充当“教具”来配合医学生的教学。他们不愿意重复叙述已经向主管医师叙述过的病史，认为这是浪费时间，不愿意配合医学生的查体，拒绝配合临床教学的要求。也有患者虽然碍于情面接受医学生询问病史，但真正叙述病史时候却故意隐瞒或者一概以“记不清”托词。对于医学生来说，询问病史及查体是临床能力的基础，也是医患沟通的第一步，是不可或缺的，在初入临床时就遭到患者拒绝，给今后的医患关系带来负面影响。

1.2 与患者隐私权的冲突

隐私权是指患者不愿被他人知晓的信息。患者在就诊时享有隐私权，而医疗行业的特殊性，决定患者在医疗诊疗活动中，部分个人信息、身体隐私均会暴露。在临床见习中，通常一组见习医师6～8人，需要详细询问患者的病史，包括其职业、生育史、家族史等内容，部分患者感觉隐私权被侵犯，不愿配合回答病史。此外，见习内容包括体格检查，需要患者暴露身体，特别是心肺查体需要患者暴露胸背部，部分患者认为见习医师的查体并不会给自己的诊疗带来益处，因而拒绝配合查体。从患者的角度出发，特别是女性患者，需要在一组见习医师面前暴露身体的确有些难堪。但这是一名医师成长之路必经的一步，医学是一门经验医学，所有的体征，无论以文字的形式在教科书上描述得多么精准，也比不上在一名患者身上所感受到的更为真实。

1.3 与患者健康权的冲突

临床见习的对象通常是住院患者，而住院患者常因病情较重，或者诊断不明而入院治疗，见习的过程会一定程度影响患者的休息。此外，由于见习医师经验欠缺，在问诊过程中可能会反复询问，不能立刻切入主题，抓住重点；在查体的过程中，一方面可能因为较长时间暴露患者身体导致患者不适，另一方面还可能由于经验不足或查体手法不当，可能有损患者健康。

2 合理解决内科学见习教学中的伦理问题

2.1 改进教学方法和内容

2.1.1 模拟人系统的使用。

在教科书学习以及观看医学视频的基础上，增加模拟人系统[3]。模拟人是指外形和真人类似的橡胶人，医学生通过教科书学习查体动作，要将理论付诸实践，首先在模拟人身上练习体格检查，规范每个操作的动作，避免对患者造成不必要的伤害，同时亦可减少医学生首次面对患者时的紧张心理。但是模拟人无法提供与医学生的互动，仅能模拟部分查体，淋巴结、甲状腺、神经反射等检查无法模拟，且模拟人的体征，例如心脏杂音、肺部啰音等都比较粗糙，要真正将教科书中的知识与实践融为一体，仍需在掌握合格的查体技术之后应用于真正的患者，以期达到理想的教学效果。

2.1.2 标准化病人的使用。

标准化病人[4]，指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床症状与部分体征的健康人，他们恒定、逼真的复制临床真实情况。作为病人扮演者，给医学生提供了与临床极其相似病例，解决了临床医学教学资源不足的问题。标准化病人不仅仅是医学生学习的“道具”，他们在扮演“病人”的同时，还同时担当评价者，可以反馈学生在病史采集、体格检查甚至言谈举止、态度等方面的表现，通过反馈，改进医学生与患者的沟通方法，纠正错误的体格检查方法，增加医学生的经验。在医患沟通方面，医学生可能存在语言不恰当、耐心不够、对照着书本向患者提问等问题，引起患者不适与不信任，在询问病史的过程中关心的是“疾病”而非“病人”，过度关注疾病表现，而不能将患者视作一个完整的“人”，人文关怀不足，这些标准化病人均可以感受并反馈，同时带教老师亦方便同步指导医学生改进。在体格检查方面，初入临床的医学生经常面对患者手足无措，不知如何“下手”，并且查体的力度和手法不恰当，过轻则无法获得阳性体征，过重则造成患者不适，有时对于患者隐私保护不够，引起患者反感。标准化病人可以如实同步反馈患者感受，提醒医学生调整操作力度及手法，同时提醒医学生注意保护患者隐私，使得他们在面对真正患者时，少一分紧张与忙乱，多一分镇定和与娴熟。

2.1.3 DXR临床思维软件的使用。

DXR临床思维软件[5]为国际上现阶段最先进且最完善的适用于训练临床思维的软件系统。软件以主诉或体征为导向，集问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和评估为一体，可对医学生的临床思维能力进行有效的培养和提高。将DXR临床思维软件与临床床旁教学结合起来，可进一步提高医学生的临床思维及临床技能。

2.2 将伦理学教育贯穿于临床教学的全程

临床医学是一门科学，它需要大量理论、数据、技术的支撑，然而它的对象是人，是患病的人，它的本质是饱含人文精神的科学。特鲁多医生的墓志铭“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰”是他一辈子行医生涯的概括与总结，道出了医学的人文本质，因而医学伦理学是医学生必修课之一。因其具有抽象性，并无特定的实习课程，而在临床见习、实习，甚至是临床工作中，它都起着不可忽视的作用。第一步，从临床见习对象的选择开始，理论上见习对象应选择典型病例，而实际上典型病例有可能病情危重，从患者的健康角度出发，不宜配合学生见习，从伦理学的角度看，应选择病情相对平稳的患者作为见习对象。第二步，带教教师在与患者交流的过程中需体现良好的医德医风，通过言传身教给初入临床的医学生最直接正面的教育。第三步，见习前取得患者的知情同意，尊重患者的自主权、知情权。第四步，在医学生见习的过程中，要求医学生身着工作服，在首次接触患者时需要作自我介绍，言谈举止要尊重患者。第五步，在见习前充分预习，病史采集要有条不紊，重点突出，体格检查动作轻柔，力度适中，避免重复操作，合理暴露查体部位，对于患者提出的病情相关问题，据实相告，不得误导患者，尊重患者的健康权、隐私权。最后，结束见习时向患者道谢，不得在非工作场合非必要条件下随意交流患者病史、体征等内容，严格保障患者的隐私，在完成教学的过程中最大程度尊重患者权利，减少医患冲突。

2.3 对配合见习的患者给予适当的鼓励

在现行医疗制度下，任何一位患者都有权利拒绝医学生的见习要求，但仍有不少患者愿意牺牲自己的时间和精力来配合医学生见习，对这样的患者，应给予言语上的感谢和适当的经济补偿。笔者所在医院在多年前就有赠送水果或者点心给配合见习患者以表示感谢的传统，在目前新环境下，可以采用减免适当的诊疗费用，或者复诊优先挂号等措施来鼓励患者配合临床见习，促进医学教育发展。

2.4 社会媒体的宣传和理解

虽然科学技术日新月异，临床医学教育的实践性、特殊性不同于其他学科和专业，但是每个人在患病后都希望由富有经验、医术高明的“老医师”为其诊治。医学生的见习都是在带教教师的指导下进行，几乎不会对患者造成实质性伤害。这些知识需要社会媒体的宣传以及医疗常识的普及，需要全社会的理解，患者在享有法律赋予的权利同时，也承担有相应的伦理义务[6]。

2.5 相关政策法规的实施

目前关于临床医学的实践教学的政策法规，最近的是2008年卫生部教育部印发的《医学教育临床实践管理暂行规定》，其中第十一条“临床带教教师和指导医师应牢固确立教学意识，增强医患沟通观念，积极说服相关患者配合医学教育临床实践活动；在安排和指导临床实践活动之前，应尽到告知义务并得到相关患者的同意。在教学实践中要保证患者的医疗安全和合法权益”。第十五条“医学生和试用期医学毕业生在医学教育临床实践活动中应当尊重患者的知情同意权和隐私权，不得损害患者的合法权益”。法规中仍主要强调要尊重患者的隐私权和知情同意权，而对患者义务并没有过多强调。那么，在如今的医疗环境下，在尊重患者权益的基础上，是否能够以法规要求教学医院的患者配合医学生的临床实践，这是值得商榷的问题，有待于临床医学专家、医学伦理学专家以及政府部门的共同商议决策。