精准医学时代的生命伦理学*

韩启德

(北京大学，北京 100871)

各位老师，各位朋友：

我毕业于原上海医科大学，复旦大学与原上海医科大学合并后，我自然也成了复旦大学的校友。当我听王国豫教授介绍，复旦大学要成立生命伦理中心，立刻感到这是一件特别有意义的事情，愿意参与进来尽一份力。

在此，我想提出五个问题和大家讨论。

第一个问题是关于会议的名称。 会议定名“精准医学时代的生命伦理学”，我体会意思是因为现在新到达了精准医学时代，所以要研究我们的生命伦理学怎么跟上。对于这一点，我认为值得讨论。回顾医学史，1895年伦琴发现X射线，几年后就应用到临床，使得人们能够直视部分身体内的构造。随后，CT、核磁等影像技术的发明与应用，让我们越来越精准地看清器官上的微小病变；此外，大量体液生化病理指标的发现和应用也大大加强了疾病诊断的精准性。在治疗方面，磺胺类药物和青霉素的发现，以及随后各种抗生素应用的迅速发展，使我们对传染性疾病治疗的针对性大大增强。记得20世纪60年代我在上海医科大学当学生时，闻玉梅老师就教我们在培养皿中接种细菌，并做药敏试验。此外，外科和麻醉技术不断发展，器官移植、微创手术广泛应用，也都标志着医学精准性的加强。我曾经从事肾上腺素受体研究，人们很早就发现身体内的肾上腺素受体可以分成α和β两种类型，到20世纪70年代人们发现β受体实际上还分为β1和β2两种亚型，分别主要存在于心脏和血管，并据此发现选择性β1拮抗剂，从而广泛有效应用于心脏病患者，由此获得诺贝尔奖。后来发现α肾上腺素受体也可以分成α1与α2两种亚型。20世纪80年代我与美国同事们的研究发现不同组织中的α1受体有很大差别，证明还包含不同亚型，后来日本药厂发明了选择性作用于前列腺上α1A亚型肾上腺素受体的药物，现在已经普遍用于临床。这些都是为让临床治疗更加精准做出的努力。可以说，这一百多年来，现代医学一直在往精准的方向发展，进步可谓日新月异。凭什么突然判断现在到了一个新的“精准医学时代”了呢？想起来，可能还是与基因组后研究时代的到来有关。但这方面的研究有多少真正促进了临床医学的精准呢？可以说贡献还非常小。当然人们完全有理由憧憬医生可以按照基因突变情况来诊疗更加合理，尤其更加个性化地诊断和靶向治疗疾病，但是终究还只是理想和目标，总不能靠几种肿瘤靶向药物的发现极其有限的效果就判定一个临床医学新时代的到来吧？我是反对随意把当前定为特殊“精准医学时代”的。

此外，生命伦理学和医学伦理学的差别在哪里？医学伦理学是不是仅仅简单的包含于生命伦理学中？既然我们今天讨论的中心是“精准医学”，为什么会议名称中采用生命伦理学，而不用医学伦理学呢？这方面我完全是外行，希望大家指教。

第二个问题是从工具理性出发，精准医学到底能不能实现？我也有一些疑问，结合疾病诊疗有三点思考。

一是人体与疾病的复杂性。疾病发生的原因，除基因DNA突变、基因转录、修饰、翻译异常，生物活性分子间相互作用，以及人体微生物菌群活动异常等之外，也和自身的心理状况、生活习惯，宏观的社会地位、自然环境、卫生服务等都有着非常复杂的联系。尽管现在大数据技术飞速发展，计算和分析能力很强，但面对生命和疾病的浩瀚数据，特别还有大量必须数据的缺失，以及包含非常多无法定量数据的情况下，是否已经有能力支撑所谓的精准医学，值得怀疑。

二是精准和不确定之间的关系。我也一直在思考，从整体到器官、到细胞、到分子，每往下一个层次，医学研究的精细程度确实越来越高，但与此同时，获得信息完整程度越低，整合的难度越大，不确定性也随之增加，“差之毫厘，谬以千里”的情况更多发生。诚如吴家睿教授在《医学与哲学》2016年8期上发表的《精确医学的主要特征》那篇文章中所说，当“精确”到量子水平，就是完全不可确定的了。

三是个性与群体之间的悖论。精准医学以个性化的疾病防治为目的，试图根据每个人不同的基因，分析疾病成因，精确给出针对个体的防治方案和药物剂量。问题是如何确定某个个体基因改变与疾病发生之间的关系呢？是不是还是需要从群体的资料中统计出规律来呢？这样的话，从根本上还是不能摆脱利用群体概率来指导个体临床决策的局限性。现在有人提出ONE GENOME路径，就是纵向采用本人不同时期不同状态下的基因表达资料，从个体的大数据来总结规律，指导诊断和治疗。我认为这个路径是走不通的，个体大数据改变与疾病的关系可能发现，但那已成过去，不能代表今后，也就是此时不能代表彼时谓也。所以，做到绝对个体化诊治是不可能的，可能做到只是分类越来越细，针对性越来越强而已。

第三个问题是同样推行精准医学，美国和中国有什么差别。美国总统奥巴马在2015年1月提出开展“精准医学计划”后，我国的反映好像比美国还要强烈和迅速。同年3月，科技部即举办首届国家精准医疗战略专家会议，成立了专家委员会。专家们很快就有了一个很明确的共识：中国发展精准医学要和美国不一样，一定要结合临床。我当然赞同这个观点，以解决诊断、治疗上面的问题为导向，是好策略。与此同时，美国人也开始落实精准医学计划，首先确定的是以“篮子计划”和“雨伞计划”为代表的癌症靶向药物研究，其目标很明确、规模不大，然而他们更加着力的是建立研究平台和整合各方研究力量。我估计美国的精准医学计划，最后除研发出若干靶向药物外，不见得在临床上真正做到所谓的个性化诊治，但我相信至少能大大推动医学基础研究，增强转化医学能力。而我们国家如果过分急功近利，一味强调解决临床实际，而组织上又缺乏重点，一哄而上的话，我很担心最后花了比美国人更多的钱，却既不能解决临床实际问题，又不能有力推动基础研究。这一点希望引起大家的重视。

第四个问题是从价值理性出发，精准医学发展会带来怎样的结果。这是一个哲学研究者们关心的题目。美国《人类基因组计划的经济影响》报告中提到，截止到2003年人类基因组计划结束，以现时美元计，联邦政府共投入38亿美元，但形成了7960亿美元的经济产出，带来了2440亿美元的个人收入。的确，基因组计划显而易见地带动了GDP，创造了就业机会，尤其对美国而言。但是人类基因组计划对人类健康究竟发挥了多大的促进作用，产生了多少社会效益？我觉得是要认真思考的。我们国家的《“健康中国2030”规划纲要》提出，要把健康产业作为国民经济支柱产业。强调健康产业对经济的推动力，吸引大量资本急迫介入精准医学相关产业，这与促进人类健康发展的事业，究竟会产生一种什么样的张力？如何把握两者间的关系？我觉得有必要深入探讨。

若干癌症靶向药物的研制成功，是人类基因组计划的一个重要应用成果。近年来，我国要不要把靶向药物列入医保，已成为争论的焦点，至今仍未得出明确结论。半年前，我国各主流媒体以头版头条报道首批国家药品价格谈判成功，涉及慢性乙肝和非小细胞肺癌等病症的三个精准靶向药物价格降幅过半。但是，不少地方的医保主管部门却不同意报销，这样药企当然也不能降价。要不要把靶向药物纳入医保，其实是一个很复杂的问题，涉及经济问题，也涉及民生和社会问题。好的靶向药物固然能有限延长生存期，尤其是显著提高癌症病人生存期的生活质量，但并不能治愈癌症，价格也非常昂贵，按照我国现阶段经济社会发展水平和医保资金实力，靶向药物治疗是否应该纳入基本医疗，是不是把钱用到别的地方能带来更大的健康效应，是要算一笔精细账的。老百姓当然愿意纳入报销范围，但政府还是需要量入为出，全面衡量，专家们也有责任帮着算好这笔账。我想这里面都包含着很多的价值理性问题。

第五个问题是精准医学带来的其他伦理问题。2014年，我曾专门就大数据技术发展和应用问题来上海调研。当时，针对医学大数据可能影响个人隐私的观点，一位教授认为没有什么问题，因为现在可以通过隐藏用户姓名等技术手段较好解决，对此我也信服。但现在开展精准治疗，是要把结果落实到个人的，这种情况下，个人信息不可屏蔽，信息隐私保护和安全就必定会成为一个重大问题。此外，在精准医疗境况下，个人知情同意的执行应该做出怎样的相应修正？当人们知道自己身体内含有多少带有疾病危险的基因突变时，会不会产生更多的烦恼和忧虑？医疗决策会更容易还是更困难？类似这样的一系列问题，值得医学伦理研究者认真思考。

除以上五个问题以外，最后我想提出一个更加根本的问题。即使精准医学完全达到了现在预设的理想目标，人类能够拥有更长的寿命、更健康的生活，但最终还是会得病，还是会死亡的。那么，那时的人类会不会比现在更加脆弱，更加承受不了疾病的痛苦，更加惧怕死亡的到来，因而更不满意医学进步的步伐呢？人的尊严会更多还是更少呢？“后之视今，亦如今之视昔”，一百年来医学有了翻天覆地的进步，今人是不是比一百年前的人在健康问题上感觉更加满意和幸福了呢？